Новости проекта Psy4Psy
Подпишитесь на нашу e-mail рассылку.

СТРАХ И НЕНАВИСТЬ В РАБОТЕ С
СУИЦИДАЛЬНЫМИ ТЕНДЕНЦИЯМИ

Антон Ежов

СТРАХ И НЕНАВИСТЬ
В РАБОТЕ С
СУИЦИДАЛЬНЫМИ
ТЕНДЕНЦИЯМИ

Антон Ежов
Третий аффект, который мы обычно обсуждаем в рамках проекта «Психиатрия для психологов» (см. ссылку на предыдущие публикации) это страх. Страх, связанный с темой смерти, в той или иной форме, часто проявляется еще на этапе начала группы и обсуждения ожиданий от семинара. Корни этих переживаний лежат достаточно глубоко, в архаических пластах психики и тесно сплетены с магией, культурой, религией и связанными с этим представлениями, ритуалами и страхами.

Отец-основатель психоанализа Зигмунд Фрейд в своем докладе «Мы и смерть» (1915) заметил, что в древности перед телом умершего любимого человека зародились не только представления о душе и вера в бессмертие, но и осознание вины, а также страх перед смертью. «Осознание вины произошло из двойственного чувства по отношению к покойнику, страх смерти из идентификации с ним».

Вместе с тем, реальность здесь и сейчас тоже вносит свой вклад в тему страха смерти. Начиная с примитивных религиозных посланий, которые носят больше запретительный, чем просветительский характер («попадешь в ад, не встретишь близких» и т.д.) и заканчивая показательными «казнями» специалистов помогающих профессий «пропустивших суицид».

По словам А.В. Демичева, который считается основателем отечественной гуманитарной танатологии, «тема смерти в русской ментальности имеет ряд специфических особенностей, которые свидетельствуют о не совсем «нормальном» отношении к ней, выражающемся в чрезмерной болезненности или дорефлексивной отстранённости». Все это приводит к тому, что люди становятся заложниками страха и, по словам того же автора, «в этих неосвещенных тупиках нашего неотрефлексированного «Я», он (страх) неустанно производит свою разрушительную работу, погружая общество в пучину стресса, культуру – в декаданс, давая человеку возможность лишь сублимировать невротические позывы, но не наслаждаться жизнью».

Все это создает фон для формирования в индивидуальной психологии каждого конкретного человека, включая психотерапевтов, невротических комплексов и конфликтов различного рода, связанных с этой темой, спектр которых разворачивается от мистических страхов и фантазий о всемогуществе «зачем притягивать плохое», «я подумаю и это случится» до фантазий о катастрофических последствиях «расковыривания этой темы» с последующими наказанием, профессиональном осуждении в случае совершенного пациентом суицида.

В терапевтической ситуации страх чаще проявляется избеганием вопросов о суицидальных намерениях по принципу «если я об этом не знаю, то этого не существует», таким образом, терапевт попадает в это «слепое пятно», не замечая сигналов о суицидальных тенденциях клиента. Другой более тонкий, чем отрицание, механизм защиты - это разыгрывание в терапии сценария, где клиент начинает играть на тревогах и страхах терапевта. Даже если они хорошо замаскированы, суициденты часто остаются достаточно чувствительны к внешнему миру, умеют пробуждать у других и использовать тревогу по поводу своей смерти с целью манипуляции или принуждения, тестируя таким образом границы терапевта. По мнению большинства профессионалов, работающих с этой категорией пациентов, одной из главных терапевтических ошибок - это нарушение первичных терапевтических договоренностей под страхом возможного суицида. Стоит терапевту однажды в ответ на суицидальные угрозы удовлетворить неадекватные требования пациента, ситуация имеет риск стать повторяющейся с тенденцией к переходу в абсурд и отношения, напоминающие рабство.

Г. Хендин описывает ситуацию, где «терапевт, поддавшись подобному принуждению, каждое утро в течение года звонил пациентке по телефону после ее намека, что при отсутствии звонков, она покончит с собой. В конечном счете, несмотря на его постоянные звонки, она так и поступила, оставив терапевта наедине с сильными переживаниями и мыслью, что его предали».

На мой взгляд, терапевту важно разделить реальный страх (связанный с трезвой оценкой ситуации, суицидального риска, опирающийся на опыт, знания и терапевтическую позицию) и невротический (основанный на проекциях, интроектах, мистике, комплексах и внутриличностных конфликтах).

Страх нужен в терапии, но не как парализующий волю аффект, а как сигнал реальной угрозы, его присутствие необходимо на своем оптимальном уровне переносимости. Задача, которая стоит перед терапевтом, как перед солдатом во время войны – он не должен быть парализован страхом и потерять боеспособность, но и не должен потерять бдительность. Другая метафора: представьте врача реанимационного отделения, который бы всякий раз терял способность оценить объем кровопотери, риски и прогнозы лечения, видя пациента в критическом состоянии; и другая опасная полярность – бесстрашие, граничащее с глупостью и халатностью по отношению к пациенту.

Так же, в качестве рекомендации, нужно упомянуть возможность проработки темы смерти, ее деневротизации в личной терапии самого терапевта, как одной из базовых экзистенциальных проблем.

Эту часть работы можно завершить цитатой Фромма: «Есть только один способ как действительно преодолеть страх смерти – это не цепляться за жизнь, не относиться к жизни как к собственности». Порой сложно признать, но у нас нет власти над чужой жизнью, и мы не можем, «забрать у человека право на смерть».

Четвертый аффект в работе с суицидентами, который будет представлен в этой работе – это ненависть.

Этот аффект является производным от первичного, базового аффекта ярости – это сложный аффект, связанный со специфическими когнитивными и мотивационными структурами, в виде желания причинить вред или боль объекту эмоции, и чувствами удовольствия от неудач объекта и, перекрывающий собой другие, имеющие всеобщее распространение агрессивные аффекты, такие, как зависть или отвращение (Оксфордский толковый словарь по психологии, 2002 г., Кернберг О., 1998).

Ненависть не всегда является патологической: в качестве ответа на объективную, реальную опасность физического или психологического разрушения, угрозу выживания себя или тех, кого человек любит, она может быть нормальной производной ярости, направленной на устранение этой опасности. В случае тяжелой психопатологии ненависть может полностью доминировать как в отношении к самому себе, так и к окружающим и обычно связана с пограничной организацией личности, нарциссическими и антисоциальными расстройствами. Позвольте кратко описать клинические проявления каждого из упомянутых расстройств.

На низком уровне континуума структурного развития, где появляется патология borderline, часто будут выступать эпизодическая утрата контроля над импульсами агрессии, которые фактически могут оказаться деструктивными и приводить к мстительным реакциям по отношению к терапевту (Джонсон С., 2001), которые так же могут включать суицидальные тенденции. Эта категория пациентов склонна к разрядке агрессии либо вовне, либо на собственное тело в ситуациях фрустрации желаний или отношенческих кризисов. Так же саморазрушительное поведение часто связано с бессознательной попыткой взять контроль над окружающими этих пациентов людей: сексуальными партнерами, родителями, друзьями, и, если в орбиту жизни попадает и терапевт, то над терапевтом, чаще путем пробуждения у них чувства вины. Таким образом, решение проблем с помощью суицида, отягощенный суицидальный анамнез, импульсивность, эго-дистонное отношение к своему телу как к объекту, который можно резать, калечить и т.д., манипулятивный характер отношений, где суицид становится инструментом – достаточно типичные клинические признаки пограничной организации личности.

Нарциссические проявления ненависти в клинической картине обычно проявляется следующей триадой:

1. Систематическое умалчивание и/или искажение информации.

2. Хроническое саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над терапевтом.

3. Открытый садистический триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность (Kernberg, O.F., 1984).

Если же описывать суицидальные тенденции у антисоциальных личностей, то большинство авторов считает суицидальное поведение нетипичным для них, вместе с тем, можно встретить работы, где упоминается, что импульсивный суицид также случается у таких пациентов, как и у пациентов со злокачественным нарциссизмом (Кернберг О., 1998)

Отдельной группой стоят пациенты с психозами, в особенности следует упомянуть шизофрению и психотическую депрессию. Обычно суициды у этих пациентов связаны с бредовыми и галлюцинаторными симптомами императивного (приказывающего) характера. Подробнее о психозах мы будем говорить на третьем модуле «Психиатрии для психологов».

В качестве рекомендаций можно отметить следующее: опираться на общие принципы и тактику работы с суицидальными тенденциями, а также правильно провести дифференциальный диагноз, и ответить на вопрос, с целью более глубокого понимания психогенеза, причин этих явлений и интервенций, в которых нуждается пациент: В рамках какого расстройства личности наблюдаются суицидальные тенденции? Более подробно вопросы дифференциального диагноза мы обсудим на 4 модуле проекта «Психиатрия для психологов».

Другая сторона медали – это ненависть, которая может возникнуть у самого терапевта по отношению к пациенту. Я думаю, что у некоторых чувствительных читателей на этапе чтения предыдущих абзацов, уже мог возникнуть тихий ужас от мысли, что в терапии может появиться пациент из указанных выше клинических групп. Действительно, надо помнить старую аксиому, о том, что чем тяжелее патология пациента, тем грубее его попытки контролировать терапевта, и тем сложнее установление рабочего альянса с ним.

Начиная с прямых проявлений агрессии и ненависти в адрес терапевта и заканчивая презрением, обесцениванием, разрушением всех его терапевтических стратегий эти пациенты неизбежно вызывают реакции ненависти к нему. И здесь мы как специалисты, воспитываемые в идеях гуманизма, понимания и любви к ближнему, рискуем попасть в зону игнорирования собственной ненависти в контрпереносе, которая начинает проявляться в скрытых формах в виде потери интереса к пациенту, игнорированию его потребностей, отказе от работы с ним, защит по типу «это не я хочу тебя убить, это твое желание». Многие терапевты вместе с целой гаммой переживаний, сообщают об отчетливом чувстве облегчения, когда эти пациенты внезапно и без предупреждения выпадают из терапии или даже совершают суицид. В ходе супервизии, уже post factum, часто можно выяснить, что на протяжении долгого времени им приходилось «терпеть», «злится», «тихо ненавидеть» пациента.

В своей, ставшей классикой, работе «Ненависть в контрперносе» Д. Винникот пишет на этот счет: «Если аналитик ощутил грубые чувства, вызванные в нем пациентом, ему нужно быть осторожным, внимательным и восприимчивым. Прежде всего он не должен отрицать реально присутствующую в нем ненависть. Ненависть, которая оправданна в том или ином случае, должна быть выделена, сохранена и доступна для возможной интерпретации». Я думаю, что это послание о легализации ненависти в клиент-терапевтических отношениях может быть использовано в практических целях в любой из терапевтических моделей, где не отрицаются понятия «клиент-терапевтические отношения» и «перенос-контрперенос».

Подробнее о поэтапной работе с суицидальными тенденциями, а также о других расстройствах и их психотерапии Вы можете узнать на нашем курсе «Психиатрия для психологов». До встречи, коллеги!

© 2015 All Right Reserved.
Курс "ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ"
Обучающий проект Антона Ежова
Made on
Tilda