Современный взгляд на терапию нарушений образа тела и пищевых расстройств

Диагностические критерии нарушений образа тела.

• Особенности терапии ОТ в терапии пищевых расстройств и особенности процесса восприятия связанные с этим.
• Влияние травматического опыта на целостность образа тела и способность к его переструктурированию.
• Узнаем, каким образом работа с биографией и интеграция телесного опыта человека способствуют исцелению.

В практической части мы исследуем методы диагностики, а также пополним багаж знаний практическими рекомендациями и упражнениями из когнитивно-поведенческой терапии и арт-терапевтическими техниками.

Важной характеристикой расстройств пищевого поведения является то, что им свойственна временная нестабильность клинических синдромов и изменение клинических признаков в течением времени.
В связи с этим, для диагностики и планирования терапии, практически более значимым будет уровень нарушения, а не картина расстройства.

У клиентов с расстройствами пищевого поведения субъективное восприятие своего тела носит негативный характер. Часто это является инициальным фактором первой диеты и запуском цикла переедание-ограничение и, как следствие, началом проблем с пищевым поведением.

На что следует обратить внимание при сборе информации для первичной диагностики:

• Ограничения в питании. Каким образом организовано пищевое поведение клиента: избегание приёмов пищи, конкретного вида еды, история диетического питания с первого эпизода.
• Психологическая озабоченность едой.
• Чрезмерная озабоченность весом тела.
• Озабоченность по поводу формы тела (является ли она определяющей поведение и обедняющей другие сферы жизни).
• Страх набрать вес.
• Частота и интенсивность неконтролируемого переедания.
• Интенсивность и периодичность возможных компенсаторных способов (вызывание рвоты, прием слабительных, диуретиков, изнуряющие физические нагрузки и пр).
• Нарушение восприятия внутренних процессов, телесных переживаний.
• Наличие сверхценной идеи, связанной с идеальным образом.
• Негативный характер отношения к образу собственного тела.
• Личностные характеристики.
• Анализ соматического состояния.

Знание о коморбидности может помочь осознать, для чего тот или иной симптом нарушения питания служит в жизни клиента. Что стабилизируют/компенсируют манипуляции с едой и телом в его опыте. Сопутствующими могут быть депрессивные, тревожные, аффективные расстройства, ПТСР.

Для планирования терапии также важно диагностировать, страдает ли человек от депрессии, расстройств тревожного спектра, панических атак. Это частые спутники нарушений питания.

Первичные интервенции при планировании терапии должны быть направлены на актуальную проблематику клиента на момент обращения.

Структурированное интервью:

➢ EDE – Eating Disorder Examination. Интервью состоит из четырех шкал:

1. Направленное пищевое поведение (ограничение питания)
2. Психологическая озабоченность едой (eating concern)
3. Озабоченность весом (weight concern)
4. Озабоченность по поводу фигуры (shape concern)

Личностные опросники:

➢ EDE-Q Eating Disorder Examination-Questionnaire, опросник расстройств пищевого поведения Fairburn & Beglin, 1994; немецкая версия: Hilbert & Tuschen-Caffier, 2006): EDE-Q это структурированное интервью анкетной версии EDE. Подобно EDE, EDE-Q также соответствуют ключевые диагностические функции, такие как различные виды переедания и возможные компенсационные формы поведения.
➢ BES – Binge Eating Scale, шкала переедания (Gormally и др., 1982).
➢ QEWP – Questionnaire on Eating and Weight Patterns, опросник на выявление шаблонов питания и веса (Spitzer и др., 1992).
➢ FEV – анкета пищевого поведения (Pudel & Westenhöfer, 1989)

Опросники сопутствующей симптоматики:

➢ BDI - Beck-Depressions-Inventar, опросник депрессии (Hautzinger и др., 1995).
➢ BAI - Beck-Angst-Inventar, опросник страха (Margraf & Ehlers, 2007)
➢ Опросник на осознавание фигуры (Pook, Tuschen-Caffier & Stich, 2002)

Альтернативой использованию личностных опросников могут служить самонаблюдение во время приема пищи, а протоколы самонаблюдения дают ключ к разгадке различных расстройств пищевого поведения.

Диагностические релевантные основные признаки расстройств пищевого поведения, такие как различные виды переедания и возможные компенсационные способы поведения берутся во внимание в дополнение к EDE.

В настоящее время используется большое количество разнообразных самостоятельно заполняемых тестов, которые позволяют больным, их родственникам, врачам и психологам оценить значимость и тяжесть существующего расстройства пищевого поведения. К наиболее часто используемым тестам относятся:

Eating Attitudes Test (Garner D., Garfinkel P., 1979), содержащий 40 вопросов и широко использующийся в разнообразных эпидемиологических исследованиях;

Eating Disorder Inventory (Garner D., 1984), измеряющий выраженности симптомов, связанных с анорексией и булимией;

Kids Eating Disorders Survey (Childress A., et.al., 1993, включающий в себя 12 вопросов для скрининга пищевого поведения;

Eating Disorder Examination Questionnaire (Faiburn C., Beglin S., 1994) — 36 вопросов, фиксирующих особенности пищевого поведения на протяжении 28 дней;

The Shape — and Weight — Based Self — Esteem Inventory (Geller et. al., 1997), позволяющий оценить особенности когнитивной сферы больных расстройством пищевого поведения и при этом определить степень риска его рецидива;

Mizes Anorectic Cognitions Scale (Mizes J., et. al., 2000), измеряющая категоричность суждений, касающихся пищевого поведения;

Revised bulimia Test (Brewerton T., 2001) — 36 вопросов, оценивающих выраженности симптомов нервной булимии.

Ответы на вопросы подобных тестов обычно занимают мало времени, не требуют специального обучения и могут использоваться в формате группы

➢ С целью классификационной диагностики рекомендуется проводить диагностическое интервью

➢ Для точной оценки проблематики пищевого поведения используется структурированное интервью (например Eating Disorder Examination (EDE)).

➢ В конце диагностики нужно давать различные анкеты, которые обнаруживают нарушения конкретных симптомов (например, в еде, восприятие фигуры) и сопутствующих психопатологий расстройств пищевого поведения.

➢ Ведение протоколов самонаблюдения (количество и вид съеденной пищи, ситуации, мысли и чувства до, во время и после еды) является полезным на протяжении всего курса лечения.

Методика представляет собой опросник, направленный на диагностику недовольства собственным телом у лиц, страдающих расстройствами пищевого поведения. Разработан О.А. Скугаревским и С.В. Сивухой в Белорусском Государственном Университете.

Опросник состоит из 16 пунктов-утверждений. Оцените каждое утверждение по четырехбалльной шкале (0 - «никогда», 1 - «иногда», 2 - «часто», 3 - «всегда»). По шкале вычисляется один общий балл.

Опросник ООСТ направлен на диагностику недовольства собственным телом у лиц, страдающих расстройствами пищевого поведения. Рекомендуется в качестве скринингового инструмента для оценки степени неудовлетворенности своей внешностью. Пороговый бал для диагностики расстройств образа тела равен 13.

Первое упоминание понятия «образ тела» было введено в 1935 П. Шильдером.

«Образ тела включает в себя перцептивные, когнитивные и эмоциональные компоненты, формируется на основе жизненного опыта и отражает присущее индивиду мироощущение, психологические характеристики и проблемы»

Образ тела - это живой синтез наших эмоциональных опытов. (Ф. Дольто)
Образ тела - комплексный внутренний паттерн опыта. Он является основой для образа Я.

Опыт человека, связанный непосредственно с его телом, организовывается посредством образа тела. ОТ определяет то, как человек переживает и познает свое тело, какие связи и отношения существуют между ним и его собственным телом, как он обходится с ним, с собой и другими.

Схема тела - частично бессознательный/предсознательный/сознательный процесс восприятия тела.

Имеет отношение к телосложению, ориентации «право-лево», величине тела, его объему, и когнитивным и перцептивным функциям (познанию и восприятию).
Схема тела - знание и ощущение того, где у человека и что расположено.
В схеме тела важна связь между мозговыми процессами и сенсомоторными системами.

Восприятие - тонкий процесс отбора и обработки поступающих сенсорных ощущений.

Процесс восприятия - процесс приема и преобразования информации, который обеспечивает организму отражение объективной реальности и ориентировку в окружающей среде.

Дисморфофобия (дисморфия).

Дифференциальная диагностика. Нестойкие, эпизодические дисморфофобические переживания пубертатного возраста встречаются и в норме. Они возникают в связи с реальными, но незначительными недостатками и никогда не достигают бредовой убежденности, не определяют все поведение подростка, поддаются психотерапевтической коррекции, а по миновании пубертатного периода бесследно проходят.

Необходимо различать дисморфоманию как симптом пограничных состояний (затяжные реактивные состояния, эндореактивная подростковая дисморфомания, особые развития личности) и как проявление шизофрении.

В пользу пограничных состояний свидетельствует монотематичность, сверхценность или навязчивость дисморфофобических идей без склонности к переходу на бредовой уровень. Они психологически понятны, без вычурности и нелепости, часто можно выявить психогенный момент в их возникновении, они не сопровождаются стойким бредом отношения. Дисморфофобические расстройства хотя и влияют на поведение подростка, но не подменяют всех сторон жизни и не приводят к стойкой социальной декомпенсации. Больные стесняются своего «дефекта», но не бросают учебу, при необходимости появляются в обществе и т. п. Они настаивают на косметической операции, но отказ встречают не слишком драматично, с годами начинают успешно скрывать свои болезненные переживания (компенсаторная диссимуляция), а затем забота о внешности теряет актуальность.


При шизофрении (вялотекущая форма, юношеская приступообразная или параноидная шизофрения) дисморфомания бредовая, со стойкими идеями отношения, а иногда и вербальными иллюзиями. Тематика дисморфоманических идей имеет тенденцию к расширению или смене одних «дефектов» другими. Содержание болезненных переживаний и способы их коррекции вычурны, нелепы. О шизофренической природе дисморфомании свидетельствует присоединение других симптомов: явлений психического автоматизма, бредовой настроенности, характерных нарушений мышления, эмоциональных изменений.

Вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфомании) является синдром нервной анорексии.

При анорексии искажено восприятие и нарушается схема тела.

Формируется замкнутый круг: недовольство собой - меры по похудению – худоба - нарушение нейробиологической обработки информации (в восприятии схемы тела) - и снова ещё большее недовольство собой и т.д. При длительном аноректическом поведении разомкнуть его крайне сложно. К тому же структурные изменения мозга как результат болезни остаются. Соответственно, критика к состоянию отсутствует. Поэтому в работе с клиентами, страдающими анорексией, работа с образом тела носит характер, поддерживающий их идею. Воо всяком случае в начале. Задача, о которой можно договориться – поддержание веса и формы тела на уровне, совместимом с жизнью. Также эффективной будет компенсация тревожных и депрессивных состояний для снижения дисморфической симптоматики и более позитивного восприятия себя.

Процессы приема и переработки информации с течением времени застывают в фиксированные схемы.

Одни модальности ощущений человек начинает предпочитать, другими пренебрегать.

Травматический опыт или что-то, что человеку трудно вынести может привести к ограничению использования того или иного органа чувств.

При травматическом опыте невыносимая боль блокируется мозгом. Боль блокируется по причине того, что «отключаются механизмы самоотношения».

При этом могут изменяться важные аспекты образа тела и связанные с ОТ аспекты сознания: пробелы в памяти, нарушения восприятия, поведение и поступки могут приобретать «самостоятельность».
Эти ситуации могут глубоко изменять или деформировать ОТ.

Одна из важнейших функций образа тела - воспоминания.
Воспоминания - отношения между физическими ощущениями в определенный момент и ОТ в мозге (т.е.постоянно изменяющимся общим представлением о теле, связывая вместе ощущения тела от одного мгновения к следующему.

Эти отношения формируют Я-чувство.

Образ в зеркале - сложно организованное самовосприятие, чувство-воспоминание «кто я есть».

Все люди нуждаются в критериях оценки, необходимо развивать уважение и достаточное внимание к способности самостоятельно оценивать, опираясь на собственное восприятие.

При изменении жизненной ситуации должно производиться новое переструктурирование ОТ.
Люди с нарушенным процессом переструкрурирования ОТ не способны или частично способны интегрировать новый опыт, новые жизненные ситуации в свой ОТ.

Важно: способность ОТ изменяться, расширяться, восприниматься более осознанно, становиться более разноплановым, сложным и приспособленным к актуальной жизненной ситуации.

Важно: начать видеть, осознавать, переживать части своего ОТ (например те, которые возникли в период, когда человека высмеивали и унижали).

Работа с образом тела предусмотрена только в длительном варианте лечения. Краткая версия ограничена лечением первичных симптомов расстройств пищевого поведения, то есть снижением переедания.

Психоэдукация: что нужно знать?

► отрицательный образ тела влияет на самооценку, настроение и поведение.
► отрицательная концепция тела может вызвать переедание, которое в свою очередь, сказывается на самооценке.
► принятия образа собственного тела является основой для положительных изменений в питании и физической активности.

Важно предоставить клиенту, участникам группы информацию об "отношении к собственному телу". При этом, должны рассматриваться все предрасполагающие факторы, такие как внешний вид, вес, форма тела и пусковые или сопутствующие факторы, например, собственная оценка внешнего вида и другие. Наконец, обсуждается влияние отрицательного образа тела на развитие и поддержание низкой самооценки. Вместе с этим, стоит обратить внимание на то, что негативный образ тела может быть стимулом к перееданию.

Я-концепция. Негативный образ тела влияет на формирование Я-концепции. Нужно обратить внимание на то, что у большинства участников терапии доминирует негативная оценка внешнего вида всей личности. Другие характеристики и возможности собственной личности воспринимаются как несущественные или как не подчиненные общей негативной оценке.

Тот факт, что пациенты в течение длительного времени видят свою неэффективность в решении проблем, предрасположены к возникновению чувства неполноценности и в конечном итоге это может привести к депрессивным состояниям. На поведенческом уровне, результатом этого являются отход и изоляция. Часто встречается развитие социальных страхов, которые влияют на условия жизни и возникновение социальных фобий. В результате, часто не хватает смелости, чтобы показать себя в общественных местах, находить и поддерживать контакты. Вместе с этим, избегание восприятия своего тела в движении усугубляет проблему неподвижности и негативно влияет на ход развития расстройств пищевого поведения и веса.

Цель лечения заключается в разорвании «порочного круга» и изменении негативного образа и отношения к собственному телу. Пациентов учат воспринимать положительные и отрицательные характеристики тела и принимать себя, таким как есть. Таким образом, картина своего тела и собственной личности постепенно дифференцируется. Кроме того, адекватное отношение к себе, принятие избыточного веса тела является важной основой для достижения желаемых изменений поведения в отношении долгосрочного питания и физических упражнений.

• Осознавание границ собственного тела.
• Ощущение своей формы в пространстве.
• Способность более дифференцированно описывать себя, не обобщая (часто уничижительно).
• Описание образа, соединяя внешнее с личностными качествами.
• Формирование более реалистичного представления о себе.
• Исследование процесса формирования и развития базового образа тела.
• Терапию травматического опыта и влияния его на целостность образа.
• Восстановление способности к переструктурированию образа тела.
• Работу с биографией, исследование индивидуального опыта от полного контакта до потери чувствительности.