20, 22, 24 апреля | техники и методы работы с сексуальностью | семинар-практикум Натальи Фомичевой
Close

Специфика онлайн-работы с разными типами клиентов

Наталья Фомичева и Татьяна Прокофьева
материал подготовлен в рамках курса "Эффективное консультирование онлайн"
Примем классификацию Элеонор Гринберг для удобства демонстрационной работы с разными типами клиентов в онлайн пространстве.
Итак, согласно этой классификации выделяют три типа расстройств - пограничное, шизоидное и нарциссическое. От самого низкого уровня функционирования, психотического - к низкому пограничному, к высокому пограничному и невротическому уровню:

20, 22, 24 апреля | техники и методы работы с сексуальностью | семинар-практикум Натальи Фомичевой
Close
1
Психотический уровень организации – это критический уровень тяжести, с которым имеет дело психиатрия. Психолог с такими клиентами не работает и направляет к психиатру. В качестве примера можно привести героя из фильма «Джокер».
2
Низкий пограничный уровень характеризуется низким уровнем тестирования реальности. Клиенты такого уровня не различают, где вымысел, идеи о том, что происходит, и где реальные факты. Вспоминаю одну клиентку, которая приходила к своему молодому человеку, звонила в дверь, и если ей не открывали, то она говорила: «Ага, он там с любовницей!» И заливала клей в замочную скважину. Или видела его машину припаркованной в другом месте, царапала ее, а потом оказывалось, что это не его машина. С точки зрения психиатрии, речь не идет о психотическом расстройстве, но есть низкий уровень пограничной организации личности.
3
Высокий уровень пограничной организации. Клиенты этого типа могут казаться нормальными, адекватными, на первый взгляд, и кажется, что с ними все в порядке. Но в начале терапии проявляются определенные особенности. Например, черно-белое мышление. Итак, у них что-то происходит в жизни, и тут же весь мир окрашивается в черный цвет. Или, наоборот, происходит что-то хорошее, и тут же весь мир окрашивается в позитивные цвета.
Понятно, что доминируют темные краски. Клиенты такого типа характеризуются нестабильными личными отношениями из-за страха быть покинутым, демонстрируют ригидность в поведении, импульсивность, саморазрушающее поведение. К примеру, в работаете с нарушениями пищевого поведения, преобладают клиенты с пограничной организацией личности. Обычно игнорируют границы других людей, но при этом могут говорить о том, что их границы нарушаются.
Все, что происходит на уровне трехлетнего ребенка, это как раз то, как будет выглядеть пограничный клиент. Он может говорить «Нет» всему, что предлагается, не потому, что он с этим не согласен, а потому, что ему важно отстоять свое мнение, часто клиенты этого типа обесценивают терапевта.
Приведу в пример одну клиентку, которая на сессии говорила, что я самый лучший терапевт в ее жизни, а следующие пять сессий она говорила, что я самый ужасный терапевт, который все разрушает. При этом она продолжала терапию со мной в течение трех лет.
Что делать терапевту с клиентом пограничной организации?
Во-первых, удерживать профессиональные отношения.
Необходимо придерживаться этики во внешнем виде и не выходить на сессию, например, в халате. Придерживаться сугубо профессиональной модели поведения. С такими клиентами, пожалуйста, не нужно пить чай на сессии, потому что это, скорее всего будет использовано против терапевта. С клиентами такого типа нужен строгий сеттинг. Потому что клиенты с пограничным уровнем организации – часто "атакуют" сеттинг: опаздывают, задерживают сессию, забывают про оплату.

Так они реализуют свою агрессию, невозможно напрямую выразить ее словами, потому что символизация у них обычно не достаточно развита, поэтому все, что с ними происходит, они отыгрывают. Им сложно сказать: "меня задело то, что ты сказал". Или "мне сложно слышать, когда ты говоришь о… Я чувствую злость, ревность, грусть, когда ты делаешь так-то и так-то".
Второе - регулярность. С такими клиентами однозначно не соглашайтесь на формат «встречаемся, когда у меня что-нибудь случится». Или на формат раз в две недели. Это те клиенты, которым показана регулярная терапия один, а лучше два раза в неделю. У них в целом проблемы с константностью объекта. Они приходят на очередную сессию и складывается впечатление, как будто вы для них новый человек, как будто вас до этого не было, ничего с вами не было, и они как будто заново выстраивают отношения.

Им это дается сложно. Возможно, некоторое время придется тратить на обучение техникам саморегуляции. Например, «давайте вместе подышим, заземлимся». С такими клиентами обычно идет много работы с телом. Иногда клиент, в силу сложностей с саморегуляцией, до следующей сессии не терпит и начинает писать длинные сообщения в мессенджер и пытается вовлекать в контакт между сессиями.
Критерии успешности с клиентом пограничной организации
Это прежде всего - опора на себя. Клиент начинает видеть и уважать границы терапевта, не только свои. Развивается наблюдающее эго, снижается количество отыгрываний, то есть он меньше опаздывает на сессии, меньше пропускает оплаты и так далее.
Если в кабинете отрегулировать строгий сеттинг и, например, работу с телом гораздо легче, то в онлайне вам нужно отдельно проговаривать и прорабатывать.

Клиенты с пограничным расстройством очень умело выбивают терапевта из профессиональной позиции, вызывают переживание "я плохой терапевт и ни на что не годен".

Для меня поддерживающей мыслью является то, что это единственный способ, который был доступен для клиента, чтобы выжить. И то, что он сейчас делает в терапии, он делает это потому, что по-другому он не умеет никак.

И здесь очень важно сохранять нам самим свою целостность. Клиент фрагментирован, он разрушается, в этой болезненной истории он пытается разрушить нас. И это единственное, что ему на сегодняшний день доступно, поэтому наша задача – сохранить свою целостность, устойчивость, и потом - помочь собраться клиенту.

Итак, это те клиенты, которые сталкивают терапевта с переживаниями собственного несовершенства. И работать с ними бывает сложно, особенно когда они приходят в момент идеализации, и говорят: «Вы самый лучший терапевт, мне никто до этого не мог помочь», и проваливаются через какое-то время в обесценивание и говорят о том, какой вы ужасный терапевт и ему ничего не помогает.

Он может говорить об этом прямо, так и завуалированно, но терапевт чувствует себя самым худшим терапевтом на свете. И очень важно здесь не свалиться в позицию спасателя, пытаясь спасти своего клиента и стать для него наконец-то самым лучшим терапевтом.

Как только вы погнались за этим "зайцем", то, считайте, терапия в этот момент приобретает очень особый оттенок, и это повод пойти на супервизию.
Что делать терапевту в случае нарциссического личностного расстройства?
Это характерно не только при нарциссическом личностном расстройстве, но и при акцентуации. То есть, когда у клиента эта нарциссическая часть очень сильная. Во-первых, для них характерен минимальный контакт. И они как раз выбирают онлайн терапию по причине того, что в онлайн как будто меньше стыда. Им гораздо легче работать с компьютером, нежели с реальным терапевтом очно. И здесь очень важна работа со стыдом.

Клиенты склонны не рассказывать про свои трудности, но они их показывают. Они вам могут говорить про то, какие они замечательные и, конечно, будут демонстрировать самую красивую часть, некрасивой частью отворачиваясь от терапевта. И эту некрасивую часть даже не сразу можете заметить.

Я приветствую ваш стыд. Я вижу, что вам стыдно, это ок, это нормально, давайте с этим работать.
Питер Филиппсон
Одна из моих клиенток рассказывала истории, я все время сидела и думала: «Она такая успешная, классная, замечательная, зачем она на терапию ходит?» Именно с этого вопроса началась наша настоящая работа. С такими клиентами также нужен жесткий сеттинг. Еще, возможно, жестче, чем с пограничными клиентами.

По той причине, что пограничные клиенты нарушают сеттинг, они его атакуют, но они остаются. А "нарциссические клиенты" – так будем их называть, учитывая, что вы понимаете, что это может быть как личностное расстройство, так и акцентуация, часто "выпадают" из терапии.

И с ними желателен письменный контракт, в котором вы указываете, что, прежде чем вы завершаете терапию, нужна заключительная сессия. Потому что они очень легко сливаются. Они приходят на первую-вторую сессию очень мотивированные. Все идет хорошо. Третью сессию они обычно хотят перенести, четвертую они отменяют, а на пятую не приходят вообще, исчезают. И желательно проговорить с клиентом то, что с ним происходит при первых признаках такого поведения.

Обычно я говорю так: если вы так делаете, то эффекта не будет, а я заинтересована в том, чтобы наша работа была вам полезна. И обычно мы обсуждаем, что произошло такого, что сессию очень хочется подвинуть, и уже не в первый раз. У меня была клиентка, которая регулярно на протяжении 3-4 встреч, переносила сессии, объясняя это, конечно же, работой, занятостью и так далее. Но как только мы с ней проговорили, что происходит в наших отношениях, как тему мы затрагиваем и ей непросто и хочется уйти, терапия продвинулась.

Стало более понятно, что происходит, и она заметила то, как ей не хочется привносить в нашу работу какие-то свои некрасивые части. Не хочется показывать себя с непривлекательной стороны.

И еще одно важное замечание о том, что нарциссические клиенты обычно плохо считывают эмоциональные проявления. И если считывают, то не доверяют им. И, например, работая с клиенткой, она рассказывает мне что-то и я смотрю, как мне кажется, с сочувствием, и она в какой-то момент закрывается. Из контрпереноса я понимаю, что она боится того, что я ее осуждаю.

И в этом случае обычно я использую фразы, поясняющие, что со мной происходит. Если клиент не видит, (на компьютере или телефоне плохо видно), я проговариваю то, что со мной происходит: Посмотрите внимательно на мое лицо, что вы замечаете? Сохраняется ли у вас ощущение, что я вас осуждаю? На самом деле, я сейчас чувствую это.

Таким образом, ваша задача – вернуть человека в контакт. Так как человек из контакта "выпал" в свои проекции. Ему кажется, что терапевт в роли мамы или другого взрослого сидит и осуждает его. И его пространство чаще всего заполнено страхами, тревогой и стыдом, он в этом тонет и задача терапевта - через контакт со своими чувствами и телом вернуть клиента к осознаванию.

Еще есть момент, который отличает нарциссических клиентов: они часто беспокоятся о своем окружающем пространстве, как вы их увидите. Поэтому они часто ставят фон, в зуме есть такая возможность: звездное небо, армянский рынок. Это тоже важно прояснять, это может быть не просто игрушка в Zoom, а это какая-то история, что у клиента за этим есть переживание, что вы увидите его несовершенную картинку, где он живет, и это несовершенство – его нужно спрятать. И это тоже нужно замечать.
Критерии успешности в работе с нарциссическим личностным расстройством
Критерии успешности терапии примерно такие же, как критерии работы с пограничным уровнем организации личности. Пожалуй, самое важное, что клиент начинает вам постепенно открывать не самые привлекательные стороны. Если он так делает, предъявляет чуть-чуть своих страшных, некрасивых, слабых сторон, то вы двигаетесь в нужном направлении.
Что делать терапевту в случае шизоидного расстройства личности?
Эти клиенты тоже часто предпочитают работу в онлайн, но по другим причинам: они предпочитают ее потому, что им очень сложно взаимодействовать в реальной жизни с реальным человеком. И вот здесь они в кадре присутствуют частично: могут быть видны только глаза или половина лица, например. При этом они сидят где-то далеко, их не видно.

Часто избегают визуального контакта и не так занимаются другими делами, как пограничные клиенты, но они могут рисовать во время сессии. И они с вами что-то обсуждают, но их взгляд все время направлен в сторону. И вы говорите как будто с ними, но не с ними. И это именно те клиенты, которым я предлагаю писать сообщения, использовать мессенджер как дневник, на следующей сессии обсуждать, в силу того, что им нужен этот дополнительный контакт и его необходимо поощрять.

И в онлайне с ними можно быть более настойчивыми и уверенными, чем в реальном кабинете, в разумных пределах, конечно. Но в целом, им нужно, чтобы вы присутствовали в контакте и удерживали. Потому что, если скучно вам и вы вместе с клиентом сидите что-то рисуете, контакт не состоится и работа тоже.

Когда работаете с клиентом, обращайте внимание, на то, куда они смотрят, как они взаимодействуют в этот момент. Потому что я на сессии вижу, когда клиент теряет контакт, я вижу блик в экране, вспышку света – значит, клиент открыл фейсбук или другое приложение и начинают проверять почту. Это тоже такой момент, который необходимо прояснять. Возможно, вы в какой-то момент потеряли контакт с ним и его необходимо восстановить.
Правила работы онлайн
1
Телесный отклик. Если его нет, то проверьте, нет ли диссоциации у клиента. Потому что, вполне возможно, что терапевт буквально считывает его состояние, когда у него нет контакта. Поэтому важно, чтобы во время сессии постоянно терапевт ощущал и постоянно замечал тело.
Например, я держу специальный коврик под ногами и во время сессии периодически на него встаю и ощущаю: все в порядке, тело на месте. Это возвращает в реальность и в контакт в том числе.
2
Присутствие. Иногда, чтобы клиент совсем не «ушел в голову», я прошу его подвигаться, подышать, например: «Сделайте круг плечами назад и резко их опустите» и контакт будет налаживаться.
3
Контрперенос. Где у вас болит, тянет, где вам неприятно, как вы себя ощущаете. Иногда именно через тело будет ощущаться контрперенос, а не через эмоции. Так с одним клиентом я обнаружила, что минут 10 сижу в комнате, где открыто окно и мне холодно. Но в какой-то момент я просто выпала из этого состояния и для меня это необычно, потому что обычно я очень быстро реагирую на свои собственные сигналы.
4
Визуальная картинка. Просите клиента сесть и подвигаться так, чтобы вам его было видно, снова напоминаю про правило солнечного сплетения: желательно, чтобы клиента вам было видно по грудь. Желательно, чтобы терапевт показывал тело в кадре и мог делать свободные движения.
5
Реакции. Проговаривайте клиенту свои телесные реакции, потому что клиент может их не замечать, особенно, если смотрит на вас с телефона. Например, «когда я слышу это, то мне хочется отодвинуться, отсесть». «Слезы на глаза наворачиваются от этой истории». Это вы привыкли замечать маленькие детали, а клиент может не заметить. Скажите ему о том, что с вами происходит. Как про свои эмоции, так и про телесные реакции. Можно сообщать о реакции контрпереноса, но уже с клиентами, с которыми вы долго в терапии, и спросить: Как ты думаешь, что это? Что это за реакция?
6
Глубина. Самое простое – это Как вы чувствуете это? Что между нами сейчас происходит? Одна часть вас испытывает это, а другая вот это: покажите руками. И у клиента, когда вы делаете что-то телом, возникает больший телесный резонанс. Если вы что-то рассказываете, вы можно делать наклоны головой, все жесты преувеличиваем. Если вы киваете, то кивайте так, чтобы клиент это заметил. Не бойтесь кивнуть, не бойтесь показать: Я здесь, чувствую, ощущаю, у меня как будто пелена перед глазами, тяжело дышать…
7
Совместность. Вы можете выполнять движения вместе, например, я предлагаю: Давайте положим руку на грудь и попробуем сделать вдох-выдох, я это буду делать вместе с вами. Потому что если вы предлагаете это сделать клиенту, а сами сидите смотрите на него, он ощущает, скорее всего, неловкость. Поэтому, там где возможно выполняйте упражнения вместе с клиентом.
8
Поддержка. Есть еще упражнение, оно мне очень нравится, я его предлагаю клиентам, если чувствую, что это уместно. Это рукопожатие или объятие через камеру. Я подношу руку к экрану и предлагаю клиенту поднести, так, как будто мы соприкасаемся ладонями. Можно попробовать и прислушаться к внутренним ощущениям. Это очень теплое, приятное, очень поддерживающее упражнение. Иногда нужен способ поддержки через тело. И вы можете его предлагать, например, через рукопожатие или объятие через камеру, это будет ощущаться как реальное.

На семинаре мы обсудим другие ситуации в пространстве онлайн.
До встречи!

СЕКСУАЛЬНОСТЬ:
МЕТАМОРФОЗЫ ВЛЕЧЕНИЯ

20, 22 и 24 апреля
25, 27 и 29 мая
Повышение компетенции психологов
при консультировании проблем сексуальной сферы:
дисгармонии пар, аноргазмия, снижение влечения

Ведущая к.пс.н. Наталья Фомичева
Транскрибация лекции подготовлена в рамках проекта
"Эффективное консультирование онлайн"
Ведущие Наталья Фомичева, Татьяна Прокофьева
© 2015 - 2021 All Rights Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru