Новости проекта Psy4Psy
Подпишитесь на нашу e-mail рассылку.

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ХАРАКТЕРА

Дополнительный материал к семинару
"Пограничный уровень организации"
ведущий Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Уважаемые коллеги! На третьем модуле проекта «Психиатрия для психологов» мы обсуждали вопросы связанные с понятием пограничной организации личности и патологическими проявлениями характера, которые наиболее типичны для этого уровня.
Мы обсудили нарциссический, параноидный, шизоидный, антисоциальный и другие типы характера. Вместе с тем, на уровне пограничной организации личности присутствует еще один часто встречающийся тип характера: пограничный. В этом моменте у вас может возникнуть путаница.

Важно разделять термин «организация личности», в котором объединены такие составляющие как темперамент, характер, идентичность, интеллект и морально-этические составляющие этого понятия и собственно характер, как внешне проявляющиеся формы поведения, стабильные паттерны взаимодействия человека с окружающим миром.

Диагностические критерии пограничной организации личности касаются внутрипсихических процессов и учитывают прежде всего три понятия: идентичность, уровень психологических защит, тестирование реальности. Диагностика пограничного характера в соответствии с МКБ-10 основана на внешне наблюдаемых поведенческих признаках. То есть, важно понимать, что если у пациента нет импульсивного поведения, актов самоповреждения и нестабильного настроения, то он не должен автоматически исключаться из диагностической группы погранично организованных личностей до тех пор, пока мы не убедимся в наличии интегрированной идентичности, зрелости защит и стабильном контакте с реальностью.

Ниже представлен краткий конспект, который, как мы надеемся внесет ясность в вопросы диагностики пограничного расстройства характера и поможет вам в практике! Удачи вам!

С уважением, Антон Ежов

психиатрия для психологов

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ХАРАКТЕРА

МКБ-10: F60.3 Эмоционально лабильное расстройство личности.
Импульсивный и пограничный тип
История изучения ПРХ
1895- З.Фрейд – Невроз vs Психоз, понятие психологических защит.
1926 - А.Фрейд – Эго функции в разрешении интрапсихического конфликта 1934 - Ф.Дейч – «условные личности»
1936 - А.Стерн предложил использовать понятие borderline для обозначения, специфической нозологической группы больных, у которых одновременно проявляются невротические симптомы наряду с эпизодичными психотическими.
1942-1952 - М.Кляйн – концепция «расщепления» и «проективной идентификации»
1957 - М.Стоун провел первое длительное клиническое и катамнестическое исследование borderline-синдрома
1975 - О.Кернберг ввел понятие «диффузии идентичности»
1968 по 1980 - Дж. Гандерсон и др. – появляются критерии диагностики ПРЛ в DSMIII
1975 - Диагноз «Пограничное расстройство личности» появляется в МКБ-9
Ранняя история ПРХ
Фаза сепарации может пойти по неправильному пути 3 способами:

  • Ребёнок теряет / отрывается от своих матери / отца до 3-х летнего возраста.
  • Мать / отец холодные и незаинтересованные
  • Мать / отец не разрешают выработать собственное «я» слишком близко держа от себя ребёнка или слишком его защищают. Родители боятся дифференциации.

В первом случае ребёнок будет развивать страх перед отрывом и отвергнутостью.
Во втором может возникнуть страх перед непризнанием и перед тем, что его не видят.
В третьем случае часто возникает страх быть «задушенным» или «поглощённым».

Ни в одном из случаев ребёнок не сможет развить настоящую идентичность.

(Elinor Greenberg)

F60.3 Эмоционально лабильное расстройство личности. Критерии диагностики МКБ-10

F60.30 Импульсивный тип
А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).
Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть №2):
  1. Выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;
  2. Выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
  3. Склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;
  4. Трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
  5. Нестабильное и капризное настроение.
~
F60.31 Пограничный тип
А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).
Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

  1. Расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);
  2. Склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;
  3. Чрезмерные усилия избегать уединения;
  4. Периодические угрозы и акты самоповреждения;
  5. Хроническое чувство пустоты
DSM-IV критерии ПРХ
Для диагностики необходимо наличие пяти или более из следующих признаков:
  • склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым.
  • склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания;
  • расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;
  • импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают: 1. Причинение себе вреда (например: трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание). 2. Рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;
  • аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например: периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);
  • постоянно испытываемое чувство опустошенности;
  • неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью;
  • контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);
  • преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
MISERY: критерии ПРХ с точки зрения психотерапии (E.Greenberg, 1989)
  • M (mother) - проблемы отделения от родительской фигуры

  • I (identity) – проблемы идентичности

  • S (splitting) – расщепление

  • Е (Engulfment) – страх поглощения/заброшенности

  • R (rage) – проблемы контейнирования аффектов гнева, ярости

  • Y (yeaming) – тоска по идеальному другому

Клиническая характеристика ПРХ
(O. Kernberg, E.Greenberg et al.)
  • Данные клиенты показывают большое количество симптомов; часто комбинацию страхов, депрессий, импульсивного поведения и диссоциативного поведения
  • У них история хаотичных взаимоотношений. Интимные взаимоотношения нарушены. Они часто чувствуют себя уязвлёнными, обиженными в своих взаимоотношениях и чувствуют себя жертвами.
  • Наличествует много деструктивных элементов: самобичевание, наркомания, самоубийство.
  • Для этих клиентов трудно описать других людей; они часто ограничиваются формальными данными, вроде профессии, возраста и подобными.
  • Эти клиенты часто оценивают все грани бытия как чёрное и белое ; людей, то, что они хотят, свою работу.
  • Иногда описание действительности кажется искажённым.
  • Противоречивость характеристик других.
  • Они часто делают попытки быть тем, кем, как они думают.
  • Вы хотите, чтобы они были.
  • Отсутствие памяти, которая интегрирует феномены.
  • Но они помнят определённые события, но более не помнят связанный с ними аффект; хорошо ли или плохо они себя при этом чувствовали, или эффект, который они произвели на другого своим поведением.
  • Идеализация и обесценивание терапевта.
  • Интенсивные и противоречивые контрпереносные реакции.
  • Нестабильность терапевтического альянса.

Трансферентные характеристики ПРХ

Перенос – идеализация, обесценивание. Внимание к чужим границам и невнимание к своим. Нереалистичные ожидания от терапевта.

Контрперенос – интенсивные, противоречивые аффекты. Пустота, растерянность. Защитное отстраненние, разделенная грандиозность, родительская сверхвовлеченность.

Основные принципы и задачи терапии ПРХ

  • Ясные временные границы, частота терапевтических сессий, телефонных звонков должны быть чётко определены с самого начала.
  • Удовлетворение потребности в отношениях с кем-то, кто считает их привлекательными, уникальными и ценит за это
  • Разрешение на отделение и индивидуацию, чтобы возобновить рост
  • Дать возможность опробовать новые типы поведения в безопасном поддерживающем окружении
  • Эксперименты, которые инициирует терапевт, должны быть ясными и простыми и они должны быть направлены на действительность
  • Помощь в осознании защит
  • Поощрять вербализацию чувств, а не отыгрывание
  • Уместность экспрессивных техник
  • Стабилизация отношений с другими людьми
© 2017 All Right Reserved.
Курс "ОБРАЗ ТЕЛА: НОРМА И ПАТОЛОГИЯ"
Обучающий проект Татьяны Назаренко
Made on
Tilda