Новости проекта Psy4Psy
Подпишитесь на нашу e-mail рассылку.

Шизофрения
конспект

Ведущий Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт
ШИЗОФРЕНИЯ - хроническое, прогредиентное, мультифакториальное, эквифинальное психическое заболевание, характеризуется психотическими симптомами, такими как бред, галлюцинации, структурными расстройствами мышления и крайне неадекватными или бедными эмоциональными реакциями, а также ухудшением или нарушением социального функционирования.
Актуальность
Эпидемиология
В мире насчитывается 500 млн. психически больных из них 50 млн. страдает шизофренией. Шизофрения одинаково часто поражает лиц обоих полов, но у мужчин обычно начинается раньше, с пиком заболеваемости в 20-28 лет против 26-32 лет.Распространённость за период жизни обычно указывается равной 1%, однако систематический обзор исследований, проведённый в2002 году, дал результат в 0,55%.
Социальные аспекты
Стойкая инвалидизация умеренной и тяжелой степени имеет место пример но у40% мужчини, 25% женщин, страдающих шизофренией.
Экономические аспекты
Прямые затраты на оказание помощи больным, в развитых странах составляют около 2% национального бюджета здравоохранения, который, в свою очередь , соответствует около 7-10% валового внутреннего продукта.

Взаимосвязь психопатологической симптоматики с локализацией структурно-функциональных нарушений при шизофрении

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ МОЗГ
Лимбическая система
Гиппокамп, поясная извилина; островковая кора, парагиппокампова извилина; миндалины, ядра перегородки
2
Проявление дисфункции
  • Нарушение обработки новой информации
  • Искаженная интерпретация действительности
  • Снижение эмоциональности и инициативности
  • Замедление скорости протекания нервных
Диэнцефальная область
таламус, гипоталамус, гипофиз
2
Проявление дисфункции
  • Ухудшение продуктивности запоминания
  • Диссоциация циклов сна и бодрствования
  • Нарушение циркадианных ритмов
  • Панические атаки
  • Расстройства аффектов, влечений и инстинктов
  • Вегетативные и обменные нарушения
БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ
Бледный шар
2
  • Гипомимия, эмоциональнаятупость
Голубое пятно
2
  • Торможение активности коры
Ограда (слева)
2
  • Расстройства речи, мутизм
МОЗОЛИСТОЕ ТЕЛО
Лобно-каллезное поражение
2
Проявление дисфункции
  • Вялость, апатия, аспонтанность
  • Забывчивость, невнимательность
  • Акинезия, замедленность психических процессов, блокада прошлого опыта
ТЕМЕННЫЕ ДОЛИ
Конвекситальная область
сенсорная кора
2
Проявление дисфункции
  • Нарушения синтеза восприятия, психосенсорные расстройства
  • Дереализация и деперсонализация
  • Переживание «гибели «Я», «гибели мира»
ВИСОЧНЫЕ ДОЛИ
Базальная височная область и структуры промежуточного мозга
(преимущественно, слева)
2
Проявление дисфункции
  • Тревога, страх, напряжение, растерянность, тоскливость
  • Явления сновидной деперсонализации:отчуждение собственной речи, ощущение чуждости речи окружающих, восприятие мира как непонятного, таинственного
  • Фабулирующее мышление, символизм
  • Нарушение понимания отношений между людьми, идеи отношения
  • Психические автоматизмы, звучание, открытость, трансляция мыслей
  • Вербальные псевдогаллюцинации
Базальная кортико-таламическая область
2
Проявление дисфункции
  • Гиперпатии, сенестопатии, слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, телесные, аутоскопические, онирические галлюцинации
Базальная височно-стволовая область
2
Проявление дисфункции
  • Онейроидно-фантастические переживания, тревога,страх «сойти с ума»
Медио-базальная височная кора
2
Проявление дисфункции
  • Витальная тоска, тревога, страх
  • Наплывы воспоминаний
Двустороннее поражение височных долей
(больше слева)
2
Проявление дисфункции
  • Шизофазия, неологизмы, персеверации, стереотипии
Распространение процесса на лобную кору
2
Проявление дисфункции
  • Изменения личности, нарушение критики
  • Подозрительность, бред преследования и воздействия
Распространение процесса на базальную лобную кору
2
Проявление дисфункции
  • Эйфория, упрощение чувств, расторможение влечений, нелепый бред
ЛОБНЫЕ ДОЛИ
Базальная область
(орбитальная кора)
2
Проявление дисфункции
  • Эйфория, беспечность, благодушие, расторможение низших влечений
Базальная лобно-стволовая область с участием структур промежуточного мозга
2
Проявление дисфункции
  • Дурашливость, неопрятность, грубые нарушения критики
  • Аффективные расстройства, изменения самооценки (преимущественно, правосторонняя дисфункция)
Конвекситальная область
(префронтальная кора)
2
Проявление дисфункции
  • Нарушение синтетических, ассоциативных и интегративных функций
  • Расстройства самосознания, мотивации, контроля и критики
  • Потеря произвольности, активности и целенаправленности мышления
  • Ослабление логической связи между мыслями и выражающими их фразами, разорванность, атаксия мышления
  • Ощущения перерывов мыслей, пустоты в голове
  • Нарушение контролирующей функции внимания
  • Непродуктивность интеллектуальной деятельности
  • Амбивалентность
  • Утрата интересов, потребностей, целей, способности построения связей с окружающим миром, интроверсия, изоляция, аутизм
  • Вялость, аспонтанность, бедность движений, пассивная подчиняемость
  • Монотонность, апатия, эмоциональная тупость
  • Обеднение и диссоциация мимико-выразительной сферы
  • Негативизм, импульсивность, кататоническая симптоматика

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ
(!)Указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца (!)

МИНИМУМ ОДИН ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ:

1.Эхо мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим.
2.Бред овладения, воздействия, или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям, или ощущениям; бредовое восприятие.
3.Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела.
4.Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию.


ИЛИ МИНИМУМ ДВА ПРИЗНАКА ИЗ ЧИСЛА СЛЕДУЮЩИХ:

1.Стойкие галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся лабильным или неполностью сформированным бредом, но без выраженного аффекта; либо постоянные, навязчивые сверхценные идеи.
2.Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.
3.Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм иступор.
4.Достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощенностью собственными переживаниями, социальным аутизмом.
5.Негативные симптомы (но не обусловленные при этомдепрессией или фармакотерапией), которые могут быть выражены:
•апатией
•бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций
•социальной отгороженностью
•социальной непродуктивностью.

ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Главная задача - воздействие на деформированные коммуникативные структуры больных.

Психотерапия опосредована общением, совместной деятельностью, включение в которую улучшает социальную перцепцию. Эффективность психотерапии определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в пусть искусственно создаваемый, но все же социальный контекст, в котором больной восстанавливает умение ориентироваться на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширяет свои ролевые навыки.
Примерная схема вмешательства
1) Дифференцированное восприятие собственных и чужих личностных качеств 2) Осознание собственной включенности в социальный контекст
3) Эффективность навыков проблемно-решающего поведения: правильное восприятие социальной ситуацииконтроль аффектаправильное поведение
4) Стабилизация эмоционального равновесия:удовлетворительная самооценкагармоничные отношения с родными и друзьямиреалистичная подготовка к неопределенному будущему.
Поведенческая терапия шизофрении
Наиболее часто используется для тренировки т. н. ассертивногоили самоутверждающего поведения.

Основные цели тренинга:
  • Научение спонтанному выражению возникающих эмоций (мимически и вербально)
  • Воздержание от неискреннего согласия с окружающими
  • Принятие похвалы окружающих
  • Умение отказывать
  • Выражать свои желания и требования
  • Активно вступать в разговор и оканчивать его

Предлагается освоение ступенчато возрастающих по своей сложности стереотипов социального поведения, на ранних этапах обучения
- с полностью расписанными ролями, на последующих
- с неизвестным исходом коммуникации, что предполагает максимальное включение больным освоенных ранее навыков.
Суппортивная психотерапия
Основная функция терапевта - сообщать сведения, которые могли бы помочь больному лучше понять себя и свои проблемы и эффективнее преодолевать их. Используются следующие вмешательства:
•совет
•эмоциональная стимуляция
•разъяснение
•убеждение
•манипуляции в социальном окружении
•ролевой тренинг.

В повышении когнитивной дифференцированности больной должен перейти от субъективного аморфного ощущения к видению отдельных проблем и путей их решения.


Задачи суппортивной психотерапии

1) Обучить больного распознаванию ранних признаков рецидива, служащих сигналом для обращения к врачу
2) Поставить медикацию в контекст жизни больного. Он должен увидеть, что главное - это не то, принимает ли он лекарство, а добился ли с его помощью улучшения своего состояния
3) Менять представления больного о собственной роли в лечении: медикация -это не то, что делается с ним, а то, что делает он сам для того, чтобы повысить контроль над ситуацией и расширить свои возможности
4) При полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним безмедикационный контакт с тем, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.



РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ

Проявление слуховых и зрительных галлюцинаций

1.Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики на чьи-то вопросы (исключая замечания вслух типа "Куда я дел ключи?")
2.Неожиданный смех без причины.
3.Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается.
4.Встревоженный, озабоченный вид; человеку трудно сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.
5.Создается впечатление, что ваш родственник видит или слышит то, что вы воспринять не можете.
6.Включение громкой музыки.

Вы можете обратиться к родственникам в спокойной манере, и:
1.Спросить слышит ли он сейчас что-нибудь и что именно?
2.Получить таким образом представление об ощущениях и восприятиях, которые он испытывает.
3.Обсудить, как ему помочь справиться на данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает. Помочь почувствовать себя более защищенным.
4.Высказать мнение, что воспринимаемое, возможно, является всего лишь симптомом болезни, галлюцинацией или при этом воспользоваться любым обозначением, термином, словом, с которым ему будет легче согласиться.

Вы не должны:
1.Смеяться над больным и его ощущениями.
2.Пугаться его переживаний.
3.Убеждать больного в нереальности или незначительности того, что он воспринимает.
4.Вступать в подробное обсуждение галлюцинаций или того, от кого, по его мнению, они исходят.
ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ БРЕДА
1.Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, необоснованная враждебность или скрытность.
2.Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величие, о своей вине.)
3.Явное проявление страха, тревоги, защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей.
4.Высказывания без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, жизнь близких и здоровье.
5.Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам.
6.Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.
7.Активная кверулянтская деятельность (например, письма в милицию, различные организации с жалобами на соседей).

Реагирование на поведение человека, страдающего бредом:
1.Не задавайте вопросы и не уточняйте деталей бредовых утверждений.
2.Не пытайтесь с помощью споров и убеждений вывести больного из бредового состояния. это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.
3.Не говорите родственнику, что его убеждения неправильны.
4.Если ваш родственник спокоен и настроен на помощь, внимательно выслушайте его.
5.Когда бред сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль) необходимо признать и определить их объект без ссылок на бред и попытаться успокоить больного.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОДСТВЕННИКАМ

1.Не стоит торопиться. Процесс восстановления здоровья может быть длительным.
2.Сохраняйте спокойствие. Проявление чрезмерного энтузиазма - это нормально, вместе с тем, постарайтесь его умерить. Проявление несогласия -тоже обычное явление. Постарайтесь и к этому отнестись спокойно.
3.Изъясняйтесь проще. Говорите то, что вы хотели сказать, ясно, спокойно и уверенно.
4.Установите ограничения. Каждый должен знать правила. Несколько простых правил помогут все расставить на свои места.
5.Следуйте предписаниям врача. Необходимо принимать лекарства так, как он прописал, и только те, которые он прописал.
6.Никаких наркотиков и алкогольных напитков больномушизофренией! Они усугубляют симптомы болезни.
7.Обращайте внимание на все изменения самочувствия. По возможности записывайте и сообщайте о них консультирующему врачу.
8.Решайте проблемы шаг за шагом. Вносите изменения постепенно. Работайте над чем-либо одним.
9.Давайте отдых друг другу. Передышка необходима каждому. Вам что-то надоело - так бывает. Нормально также иногда сказать "нет".
10.Не думайте о том, чего вы не можете изменить. Кое-что нужно оставить, как оно есть. Однако не оставляйте без внимания проявления жестокости.
11.Выполняйте все свои дела так, как обычно. Восстановите обычный порядок выполнения работ по дому. Поддерживайте связь со своими родственниками и с друзьями.
12.Временно снизьте Ваши ожидания. Используйте собственные впечатления, сравнивая результаты лечения (реабилитации) текущего месяца с предыдущим.

Прогноз
Считается лучше, если:
• Лечение начинают вскоре после появления симптомов.
• Симптомы развиваются быстро, за несколько недель, а не медленно, в течение нескольких месяцев.
• У человека имеются главным образом позитивные, а не негативные симптомы. • Заболевание развивается у человека в более старшем возрасте (после 25 лет). • Прием лекарств хорошо помогает устранить симптомы.
• Пациент принимает рекомендованное лечение (хорошая «приверженность» лечению).
• Семья и общество поддерживают пациента, что помогает уменьшить его тревогу и стресс.
• Больной не злоупотребляет наркотиками или алкоголем.
© 2015 All Right Reserved.
Курс "ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ"
Обучающий проект Антона Ежова
Made on
Tilda