Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
9 - 10 декабря | Психиатрия для психологов | Очно и Онлайн
Close

СЕТТИНГ, ВРЕМЯ И ТВОРЧЕСТВО

Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
СЕТТИНГ, ВРЕМЯ
И ТВОРЧЕСТВО


Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр,
психотерапевт
В этой статье я бы хотел остановиться на времени как одной из рамок сеттинга и ситуации, когда перед терапевтом стоит дилемма: что делать, когда временные границы систематически нарушаются клиентом?
Под «сеттингом» обычно понимается обоюдный договор между психотерапевтом и клиентом, оговаривающий место, время и частоту встреч, размер и условия оплаты, длительность сессии, а также этические и технические правила поведения обеих сторон.

Рамки психотерапевтического сеттинга несут в себе три наиболее важных аспекта:

1) Создание обстановки безопасности для терапевта и клиента
2) Поддержка оптимальных условий для изменений у клиента
3) Диагностический и терапевтический потенциал сеттинга.

Если с первыми двумя пунктами, как мне кажется, все относительно понятно, то здесь я бы хотел остановится на третьем пункте. Исходя из практического и теоретического материала, большинство исследователей однозначно замечают: опыт работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требует, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса (Фрейд З., Левальд Г., Гринсон Р., Маквильямс Н., Кернберг О., Томэ Х., Кэхеле Х. и др).

Существует достаточная вариабельность нарушений границ сеттинга; я попробую опираться на личный практический опыт и описания терапевтических ситуаций у коллег, и выделю следующие основные формы (от наиболее частых, к менее распространенным).

1) Опоздания
2) Затягивание времени окончания сессии
3) Частые переносы встреч на другой день и время
4) Пропуски сессий без предупреждения или информирование о невозможности прийти менее, чем в предварительно оговоренное время
5) Забывание оплатить сессию
6) Внеплановые телефонные звонки и сообщения
7) Нарушение регулярности оплаты и формирование задолженности
8) Подарки вне привычных контекстов, «просто так», «из любви и уважения», попытка заплатить больше положенного и т.д.
В ситуации терапевтического тупика всегда заостряются патологические черты самого терапевта, поэтому в этом контексте могут разыграться различные сценарии
Общие принципы и рекомендации в ситуации изменения или игнорированием клиентом границ сеттинга, в основном, сводятся к стремлению их соблюдения и удержания клиента в этих рамках. И действительно, невротически организованные клиенты принимают условия терапии без особого сопротивления и конфликтов, для них это становится безопасным фоном, дающим возможность работать с их сложностями.

Но совершенно по-другому обстоит дело, когда с границами сеттинга сталкивается погранично организованный клиент с его диффузией идентичности, примитивными защитами и аффективно заряженным восприятием реальности. Именно здесь и возникает напряженная дилемма, описанная выше: что делать? Менять или не менять правила?

В ситуации терапевтического тупика всегда заостряются патологические черты самого терапевта, поэтому в этом контексте могут разыграться различные сценарии, например, обсессивно-компульсивный, где контроль минут становится важнее процесса или садистические отыгрывания, где время становится формой манипулирования, отыгрыванием конфликта контроль-подчинение, а так же выражением ненависти к клиенту.

Какой же выход в этой ситуации? Опираясь на одну из базовых концепций гештальт-терапии, можно предположить, что творческое приспособление и эксперимент - это самая оптимальная из возможных стратегий. Об этом же пишут и большинство психоаналитиков, в частности:
Стандартизация не должна доходить до такой степени, чтобы она препятствовала терапевтическому процессу… Мы видоизменяем правила, когда они не продуктивны. Оптимально, когда в ходе взаимодействия аналитик и пациент достигают понимания правил, которые являются наилучшими для данного анализа

Хельмут Томэ и Хорст Кэхеле
«Терапевт может модифицировать сеттинг в соответствии с попытками отвечать потребностям пациента».

Гари Голдсмит
Я бы хотел все-таки предостеречь читателя от того, чтобы в творческом экстазе не выпали следующие важные аспекты терапевтического процесса:

  • осознавание возникшего кризиса и понимание того, что сеттинг - это не наказание или ограничение, а создание достаточно хороших условий для совместной работы, а также и то, что первичные правила и решение об изменении принимается ОБЕИМИ сторонами.

  • нет одинаковых клиентов, контексты терапии и поле изменчивы и то, что работало раньше, может перестать работать. Хорошее творческое решение с одним клиентом может привести к негативным последствиям с другим.

  • оценка пользы и потерь от изменений в сеттинге. Насколько необходимыми являются изменения условий? К примеру, какие объективные риски, того что, при первично оговоренных условиях, клиент не сможет продолжать терапию? Здесь так же важно разделять эмоциональное и рациональное. К примеру, отказ снизить оплату по причине отсутствия средств или ее плановое повышение в терапии мазохистски организованного пациента, может сначала встретить сопротивление и разочарование (в редких случаях злость), но в этой точке могут начать происходить позитивные изменения, когда формируется здоровая агрессия и желание больше получить «за такие деньги» или увеличивается социальная агрессивность как способ выйти из финансовых проблем (например, одна из моих пациенток сама подняла цены на свои услуги, после того как это произошло в терапии в рамках предварительной договоренности).

  • оценка как ближайших, так и долгосрочных последствий изменений в условиях. ВАЖНО также бессознательное позволение терапевта клиенту быть небрежным с границами, что отрицает терапевтическую значимость сеттинга. Супервизия, интервизия, личная терапия и другие формы помощи терапевту увидеть ситуацию в новых перспективах и точках оценки будут однозначно полезны.

  • понимание целей и терапевтических задач изменений сеттинга, которые исходят из актуальных потребностей клиента, его конфликтов и сложностей. Приверженность этическим сторонам практики и идеологии, к которой принадлежит терапевт.

Позвольте продемонстрировать несколько случаев, когда нарушение сеттинга стало диагностическим и терапевтическим инструментом, и решение об изменении границ времени было оправданным и творчески организованным.

Случаи из практики
Клиентка А., 35 лет, с пограничной организации личности со специфической трудностью: чувствительность к своим границам и игнорированием чужих. Появляется соответствующий паттерн в терапии: затягивание времени сессии, нежелание уходить. Терапевт (далее - Т.) испытывает злость на клиента и на себя. Нарастает объём ненависти в контрпереносе. Т., исходя из контекста проблем клиентки (нет постоянных отношений с мужчинами, если остается одна то в тот же вечер надо «найти хоть кого-нибудь, чтобы не быть одной»), истории ее отношений с матерью («эмоционально холодная, вечно занятая женщина»), интерпретирует этот паттерн как ненасытный голод по другому (напоминающий булимический), в котором есть трудность осознать динамику насыщения другим, когда удовольствие переходит в сытость, а сытость - в отвращение, осознавая это, принимает решение не останавливать ее следующий раз, а дать возможность самой клиентке регулировать окончание сессии.

На следующей сессии, ближе к 103 минуте, у А. происходит осознавание, что она уже больше полутора часов находится на сессии. Она спрашивает терапевта, почему он ее не остановил. Т. предлагает сфокусироваться на этом эпизоде в следующую сессию и переварить этот материал. Про себя отмечая, что после этого эпизода его злость прошла, вместе с фактическим пониманием того голода и страха остаться одной, которая клиентка, похоже, испытывает в терапии.

На последующих сессиях разворачиваются следующие темы совместного исследования возникшей ситуации. Предлагая в качестве модели пищевую метафору, Т. спрашивает, достаточно ли клиентке положенных 50 мин., чтобы быть удовлетворённый и замечает, что после прошлой сессии теперь лучше понимает какой голодной оставалась клиентка, когда каждый раз когда уходила от него. А. замечает, что его мать рассказывала, что у неё не было молока и вообще, А. часто чувствовала голод по ней: «Мать всегда была в своих делах и не откликалась на мои нужды». Так же она вспомнила об эпизодах переедания, когда она не может остановится и "метет все что под руку попадется" и сталкивается с непониманием, как это связано с вопросом времени в терапии.

Интерпретация (после прояснения и конфронтации) как терапевтический инструмент призвана внести логичность и связанность в, порой хаотичный и противоречивый, материал терапии. Т. выносит на обсуждение следующую мысль: «Знаешь, когда я наблюдал за своим ребёнком, я пришёл к выводу, что это нормально, когда ребёнок пьёт молоко до срыгивания, но в процессе развития, мы учимся осознавать насыщение, вставать из-за стола не переедая, мы способны выдерживать голод достаточное количество времени, чтобы не поедать все, что подвергнется под руку, так же мы учимся оценивать объёмы ресурсов, которые нас питают, переходя от сиюминтных удовольствий по принципу «главное все съесть, а там - посмотрим», к планированию и оценке риска нехватки потом. Я предполагаю, что если мы оба будем внимательны к вопросу времени в терапии, осознавать и обсуждать заканчиваем ли мы на 50 минуте сытыми или голодными, а если второе, то сообщать, чего нам не хватило, то этот опыт можно использовать и в твоей жизни, отношениях с мужчинами и близкими людьми».
Читатель может испытать недоверие к такой гладкости этого эпизода, что действительно нетипично для пограничных пациентов. Я опустил, что в ходе описания был и гнев на терапевта и поспешное отрицание интерпретаций, и защитное обесценивание, так как это типичные клинические спутники пограничной динамики - опция «по умолчанию», но этот эксперимент, сдобренный терпением, пониманием и творческой позицией терапевта, стал существенным моментом в продвижении терапии, распределении ответственности и решении неудовлетворенных задач развития и формирования психологической зрелости.
Второй пример: клиент Д., 40 лет. Клинически соответствует невротическому уровню организации личности. В начале второго года терапии терапевт стал замечать, что участились ситуации переноса сессии или попытки сдвинуть начало сессии на полчаса или на час в силу возросшей занятости. На одно из подобных сообщений о переносе сессии «минут на 20 позже» терапевт не смог ответить, и клиент прибежал на сессию в спешке, но вовремя, как договорились изначально со словами: «Ты мне не ответил, пришлось сделать невозможное и успеть».

Т. предложил обсудить возникшую ситуацию и сложности со временем возникшие в терапии. В ответ он услышал от Д. классический ответ в стиле «Я реально очень загружен сейчас». Т., предварительно обдумав ситуацию, предлагает клиенту эксперимент: «Давай с тобой обсудим новый формат? Мы будем договариваться на время начала, но каждый из нас может прийти на сессию в любое время в течении 50 мин от начала. Во сколько придет, столько времени из оставшихся от 50 мин работаем.

К примеру, договорились на 8. Ты пришел в 8.15, а я в 8.25, работаем 25 минут до 8.50 или я пришел в 8.05, а ты в 8.15 значит 35 минут. Пришли оба в 8 работаем 50. Что скажешь?» В ответ у Д. появляется заметное напряжение, он краснеет, начинает проявлять беспокойство. В ответ на прояснение Д., сообщает, что ему не нравится такая идея. На вопрос чем же он, преодолевая сопротивление, говорит: «Я хочу, чтобы ты всегда был на месте, а у меня была свобода выбора». Проработка этого эпизода привела к пониманию тревоги и беспокойства, лежащих в основе, удовлетворяемой с помощью постоянных переносов времени потребности: получить гарантию поддержки, присутствия и безопасности со стороны заботящейся фигуры и страх выхода из идеализации и слияния с ней через осознание отдельности терапевта, как фигуры, имеющей выбор, такой же выбор и ответственность как у клиента. Осознание и проживание клиентом этой ситуации сделало возможным преодоление регресса в терапии.
Выводы
Таким образом, проблемы нарушения границ сеттинга, по сути, не являются проблемой, в случае понимания этих процессов, как репрезентации структуры личности, специфических психических конфликтов клиента, потребностей, связанных с его задачами развития. Так же сеттинг является мощной силой, участвующей в терапии, которая лежит вне пределов власти терапевта. Ключевым вопросом является возможность вдумчивого творческого обращения с этой силой в интересах клиента и процесса терапии, но не во вред им.

Удачи вам в практике коллеги!
С уважением, Антон Ежов
Made on
Tilda