УСТАВАТЬ НЕЛЬЗЯ ОТДЫХАТЬ

к.м.н., психотерапевт Антон Ежов
Усталость – феномен достаточно распространенный в жизни и профессиональной деятельности. Поэтому важно отличать проявления усталости в ее нормальном, физиологическом виде и патологические формы усталости. Эта статья поможет вам увидеть грани усталости, с разных точек зрения.

Усталость – это древнее слово, в памятниках письменности встречается с XI века, и развилось оно из начального праславянского слова «устати», что означало "не быть в состоянии стоять или действовать". В XI веке критерии усталости «немного» отличались от современных. То есть уставший человек – это был тот, кто не мог стоять.

Современное общество стремиться сделать жизнь комфортной с помощью многочисленных девайсов и приспособлений для того, чтобы человек мог не перемещаться пешком, не вставать, чтобы переключить телевизор или, например, приготовить еду, есть доставка. То есть критерии усталости становятся все более размытыми.
Утомление vs усталость
Важно разделить два понятия – утомление и усталость. Их часто путают, потому что они где-то похожи, и в разных контекстах можно услышать, как люди произносят и то, и другое.

Утомление – это закономерный процесс снижения работоспособности человека, наступающий в результате какой-либо деятельности. Важно подчеркнуть, что утомление – это объективный процесс, характеризующийся физиологическими изменениями в организме, которые могут быть установлены объективными методами, то есть, при исследовании корректурных проб исследования внимания, частоты сердечно-сосудистых сокращений, артериального давления, вегетативных реакций и так далее. То есть, есть определенные физиологические и психометрические методы измерения утомления, которые указывают на это явление.
Усталость – это субъективное переживание человеком физиологического процесса утомления. Суть усталости заключается в сигнализировании организма о том, что необходимо или прекратить, или снизить интенсивность нагрузки, чтобы избежать серьезных изменений в деятельности центральной нервной системы.

Исследованием этого феномена занимались отечественные ученые - физиолог Ухтомский и Сеченов, который говорил о том, что ощущение усталости является одним из наиболее чувствительных показателей утомления и называл его натуральным предупредителем утомления.
В субъективном переживании усталости есть важная сигнальная функция, это переживание важно регистрировать. Вместе с тем – это субъективное переживание, и чувство усталости не всегда коррелирует с объективным утомлением.

Так, человек в состоянии утомления, которое физиологически проявляется, субъективно может не чувствовать усталости.

К примеру, человек может не чувствовать усталости под действием эмоционального возбуждения, большого интереса или опасности для жизни, то есть когда мобилизуются какие-то физиологические или психические ресурсы, при этом признаки утомления объективно нарастают. Может быть усталость без утомления? Может быть обратный процесс? В этом плане интересно обратиться к философским выводам, о которых поговорим далее.
Признаки утомления
1
Технико-экономические признаки утомления, например, увеличение брака на производстве или в психотерапии, – так называемых, "косяков". Нарушение техники безопасности, требований дисциплины и ухудшение качества производимой работы и так далее.

2
Физиологические признаки утомления в виде нарушения скорости, точности, силы, если это связано с физической деятельностью. Ощущение физического дискомфорта, тяжесть в теле, «тяжелая голова», так субъективно об этом говорят, головные боли, повышение чувствительности, субъективное переживание духоты или, наоборот, жара, холода – различные вегетативные реакции.

3
Психологические признаки утомления. Субъективное чувство усталости, о котором говорилось выше, замедление психических процессов, торможение, снижение или обострение сенсорной чувствительности, ухудшение памяти или внимания – все это могут выявить корректурные пробы.
Проявляется стереотипность реагирования, то есть человек начинает функционировать, как машина. В психотерапии, к примеру, это стереотипно задаваемые вопросы: «Что вы чувствуете?» И далее без интереса к другим аспектам.

В другой деятельности может быть отвлекаемость, невозможность сконцентрироваться на какой-либо теме и задаче.

И последнее, что выделяется из психологических признаков утомления, - это трансформация мотивов деятельности. Вначале присутствует деловая мотивация, а потом ведущими становятся мотивы упрощения и вплоть до прекращения деятельности.
4
Медицинские признаки включают: производственный травматизм, развитие профзаболеваний, функциональные расстройства организма и систем органов, то есть психосоматика: сердечно-сосудистные расстройства, дыхательные, опорно-двигательные, кожные расстройства, в зависимости от того, как у человека представлены дисфункциональные особенности и слабые соматические зоны. Например, у себя могу вспомнить ангины, когда работал в государственных структурах, это было признаком утомления.
Уровни утомления
Утомление в пределах физиологической нормы, в нормальной ситуации – когда утомление постепенно развивается и, в целом, эти показатели меняются, и организм легко восстанавливается после пассивного отдыха и сна. 

Общее утомление – это уже более серьезный уровень, когда по всем показателям – и физиологических, и психических – наступают сдвиги, которые требуют интервенций, направленных на восстановление функций. 

Также выделяют специфические формы утомления, в зависимости от деятельности – начинают «лететь» как раз те функции, которые используются в профессиональной деятельности.

Утомление различают как острое и хроническое, и важно рассмотреть такой термин как переутомление. Это уже уровень симптома, то есть он заключается в том, что период отдыха не покрывает запрос организма, ресурсы не восстанавливаются, нагрузка начинает превышать допустимую. И человек не восстанавливается даже в период релаксации. И здесь также выделяют четыре степени – начинающееся, легкое, выраженное и тяжелое переутомление.

Здесь возникают различные невротические расстройства и стойкие нарушения сна, прежде всего, это неврастения, эмоциональная лабильность – частые смены настроения, вспышки гнева, человек быстро загорается и так же быстро сгорает. Утомление переходит в гнев, слезы, характерна соматизация, жалобы и симптомы соматического спектра, снижение настроения. В общем, это переходит в неврастенический уровень, где формируются симптомы и изменения как в реагировании, так и в социальном функционировании. Это состояние требует, конечно, серьезной реабилитации и более длительного восстановления. Однако в эпоху трудоголизма и высокой конкуренции, это оказывается нетривиальной задачей. 
Усталость: взгляд философии
В работе французского философа «Усталость в обществе потребления» Жана Бодрийяра говорится о том, что проблема усталости – это проблема, как ни парадоксально, развитых обществ. И он пишет о том, что общество, которое представляет и видит себя всегда в состоянии прогресса, направленного на уничтожение усилия, на разрешение напряжений, на обеспечение все большей легкости и автоматизма, является фактически обществом стресса, напряжения и допинга. В котором общий баланс удовлетворения указывает на все больший дефицит. И в котором индивидуальное и коллективное равновесие оказывается все более скомпрометировано в той самой мере, в какой множатся условия для его реализации.

То есть, философ говорит о том, что, вместо того, чтобы уравнивать шансы людей, умиротворять социальное соперничество – экономическое, статусное, процесс потребления делает соперничество все более сильным и острым во всех его формах. 

Мы знаем о прогнозируемом старении, о том, что дизайнеры навязывают определенные тренды. Меняется дизайн техники, машин, и идея прогнозируемого старения существует для того, чтобы нам могли как можно больше продавать, чтобы быстрее циркулировал обмен постоянной все новых и новых товаров. Бодрийяр пишет о том, что герои потребления устали. И усталость является признаком этой общественной истории, связанной с бесконечной гонкой. 
Клиентский случай
Приведу пример клиента, который обратился с тяжелой и продолжительной депрессией: «Ну вот, Антон, – так он вздыхает, подавленный, уставший, – я всех расселил по квартирам, всем родственникам купил квартиры в Москве, купил машины, сделал ремонты, я вспоминаю, как завидовал успешным знакомым, когда жил в коммуналке. А счастья у меня все нет». Потом помолчал и сказал: «Помню, как в детстве, какое счастье было, когда я в засохший фломастер наливал спирт и он снова начинал рисовать. А сейчас мне приходится вливать спирт в себя, чтобы хоть как-то ожить».
Вот это текст уставшего от бесконечной гонки потребления, достижений успешного человека.

Здесь будет полезным привести интересную мысль Бодрийяра о том, что усталость не является пассивностью, которая противостоит внешней социальной сверхактивности. То есть он пишет о том, что это не чистая апатия, а что усталость – это единственная форма активности человека, которая противостоит принуждению общей пассивности, которая присуща современным общественным отношениям. То есть, его мысль в том, что нас, по сути, с помощью различных социальных и технических благ лишили возможности быть активными. И в этом плане усталость является единственной формой активности, которая у нас остается. И дальше у него интересный пассаж.
Усталый ученик – это тот, кто пассивно слушает рассуждения профессора. Усталый бюрократ – это тот, у кого нет ответственности в его труде.
Общество потребления устроено так, что нам навязывают то, что нужно хотеть. Нужно хотеть оверсайз, нужно хотеть новый айфон, нужно хотеть – это в таком агрессивном маркетинге лишает нас возможности задаваться этим вопросом и опираться на более человечные экзистенциальные ценности, на которые мы можем опираться в нашей жизни. Это философский взгляд на усталость.
Усталость в медицине
Приведу два основных диагноза, в один из которых встречался в моей практике, и второй, скорее, маскировочный. Это такой "интересный" диагноз, который называется синдром хронической усталости. Это симптомокомплекс, синдром неизвестной, предположительно вирусной этиологии, то есть это синдромальный диагноз, в нем не ясна этиология, не ясны причины, это просто совокупность признаков. Он характеризуется чувством глубокого утомления в сочетании с многочисленными системными и нейропсихологическими проявлениями, как правило, в виде нарушения памяти. И имеющий продолжительность не менее 6 месяцев и существенно нарушающий жизненную активность. В МКБ-10 этому диагнозу наиболее соответствует неврастения. Это уже, соответственно, не синдром, а диагноз – неврастения, шифр F48.0. Здесь рубрика R – шифр в МКБ-10, R-53 такой диагноз, он так и называется «недомогание и утомляемость».
Причина этого неизвестна, – синдром хронической усталости с частотой около 10 на 100 тысяч населения. Преобладающий возраст 20-50 лет, преобладающий пол – женский.

Клиническая картина. Заболевание развивается после инфекции любой – кишечной, респираторной, и характеризуется беспричинной усталостью на протяжении не менее 6 месяцев, неспособностью выполнять свои привычные задачи, общественную, профессиональную деятельность. И невозможность почувствовать себя отдохнувшим после сна, выходных и отпуска, снижение памяти на текущие события, головные боли, сниженный фон настроения, может быть небольшое увеличение лимфатических узлов, различные боли в теле. Лабораторная клиническая диагностика не дает убедительного ответа на то, почему у человека возникает такая усталость. И в большинстве таких случаев, хроническая усталость является признаком депрессии.
Психотерапия является возвращением человеку осознанности, способности выбирать и, прежде всего, отвечать на вопрос – чего я хочу? 
Отдельно стоит отметить последствия пандемии последних лет, в следствии чего в десятую версию международного классификатора болезней (МКБ-10) внесено понятие «постковидный синдром».

Основываясь на сходных симптомах постковидного синдрома (длительного ковида) и синдрома хронической усталости, американские исследователи изучили биологические основы этих двух состояний и нашли в них много общего. Статья опубликована в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences.

Миальгический энцефаломиелит, или синдром хронической усталости, — сложное заболевание центральной нервной системы, которым только в США страдают от одного до двух с половиной миллионов человек. Для него характерны такие симптомы, как тяжелая, изнуряющая усталость, не проходящая даже после продолжительного отдыха, нарушения сна, затрудненное мышление, обычно называемое "мозговым туманом", аномалии вегетативной нервной системы.
Как правило, все эти симптомы обостряются после физических или или когнитивных нагрузок.

Практически так же описывают свое состояние пациенты с постковидным синдромом, у которых после перенесенного COVID-19 в течение нескольких недель и даже месяцев сохраняются усталость, одышка, проблемы со сном, памятью и концентрацией внимания.

«Реакция на инфекции или травмы сложна и охватывает все системы организма. При любом сбое она ​​может вызвать чувство усталости, мозговой туман, боль и другие симптомы", — приводятся в пресс-релизе Университета Джонса Хопкинса слова ведущего автора исследования Бинду Пола (Bindu Paul), доцента кафедры фармакологии и молекулярных наук медицинского факультета. В этой статье мы не будем подробно качаться "постковидного синдрома", так как это тема для отдельной работы или дискуссии.
В психотерапии усталость может быть симптомом и указывать на интересные феномены. К примеру, усталость может быть тесно связана с ощущением скуки. Они близкие по феноменологии и даже латинское слово taedium – уныние, апатия, усталость – как общее состояние угнетенности, это не депрессивное, а скорее, что-то связанное с пустотой, усталостью, скукой, ненаполненностью. В этом аспекте в терапии оно часто встречается. Причем может принимать достаточно острые формы и развиваться стремительно в рамках сессии.

Согласно Анны Фрейд, в психоаналитической практике скука означает подавление ребенком важного желания делать что-либо и давать выход сильным импульсам. То, что Бодрийяр описал как «уставший ученик пассивно слушает лектора, профессора».

Френкель в 1934 году и Ральф Гринсон в 50-х годах первыми описали то, что если пациенту на сессии скучно, это означает, что он пытается отвратить от сознания свои импульсы и вместо этого у него появляется специфическое напряжение в виде скуки. Так, усталость в терапии бывает в двух формах.

Клиент может говорить: "Вы знаете, я после сессии устаю. Я ухожу от вас и просто засыпаю, я валюсь, засыпаю в машине, не могу доехать до офиса". Тогда я всегда задаю этот вопрос: "Что вы удерживаете, про что ваше напряжение во время сессии, что вы так устаете и вы этого не замечаете?"

Здесь сильная усталость после сессии означает, что человек не замечает того, как сильно он напряжен, это значит, что он что-то контролирует, не может расслабиться, что-то в теле или, может быть, в психике он удерживает чувства, фантазии или информацию. Обычно это комбинация всех этих аспектов: чувство, мысли, тело. Везде контроль, напряжение. И тогда возникает такая специфическая разрядка – сильнейшая усталость после сессии.

То же самое у терапевта может быть. Я помню, что, когда я начинал свою практику, у меня было два клиента в день, я уставал так, что не мог вообще ничего делать. Я пошел на супервизую, и супервизор мне сказал: "Ты много стараешься". И действительно, я очень много старался, тревожился, переживал, не знал, что делать с клиентами, у меня постоянно было внутреннее напряжение, каждое свое действие, каждое слово, каждую интервенцию я внутренне контролировал, прокручивал, был постоянно в каком-то напряженно-озадаченном состоянии.

Бывают хорошие наполненные сессии, когда чувствуешь себя прекрасно. Но бывают сессии, после которых вы просто валитесь. Вот это скучные ретрофлексивные сессии указывают на наличие ретрофлексии, удержания, поворота на себя. То есть в клиент-терапевтических отношениях удерживается динамика, возникает специфическое напряжение в форме скуки и невероятной усталости. Тело тяжелое, ватное, клонит в сон, и здесь очень важно отделять. Некоторые клиенты – просто приносят это состояние или это – объективное утомление и усталость как сигнал о том, что вы переработали, или это контрперенос на ретрофлексию, на удержание, пустоту и сопротивление клиента.

Здесь полезно чувствовать свое тело и свое состояние. Важно сканировать, в каком вы состоянии приходите на сессию. Например, я в хорошем состоянии, я отдохнул, у меня был перерыв, я в хорошем состоянии, я сажусь в кресло, я чувствую интерес, а через 15 минут меня просто выносит, потом клиент уходит. Он ушел, я в перерыве пью чай и прекрасно себя ощущаю и со следующим клиентом я чувствую, как энергия у меня поднимается, есть интерес - 99 процентов, что это перенос и контрперенос – это динамика, которую принес предыдущий клиент и он буквально навязывает мне скуку и сонливость.

И я тогда спрашиваю: зачем ты меня усыпляешь? Зачем тебе хочется работать с сонным неповоротливым терапевтом, который не может думать и чувствовать? Ну так, иногда шутя это спрашиваю, иногда серьезно. Зачем тебе меня усыплять? Что избегается в терапии? Это очень важно вносить. Но сначала надо собрать доказательную базу, отделить усталость, может, вследствие графика вашего, от контрпереноса. Это очень важно. И замечать, как это связано с материалом сессии, с тем, что говорит клиент или что он не говорит. Ретрофлексивные, поверхностные сессии – сессии с удержанием, где клиент не делится с нами чувствами, переживаниями, это важно выделять и выносить этот материал в сессию.

Об этом же писал Гринсон: "Бессознательное восприятие того, что клиент удерживает свои фантазии или защищается от них, скука указывает на то, что есть признаки сопротивления".

Заключение
В качестве заключения статьи процитирую немецкого философа Йозефа Пипера «Досуг как основа культуры». Эта работа посвящена философии отдыха. Как написали в аннотации, это великолепный манифест возвращения человеческого достоинства в эру маниакального трудоголизма.

В противоположность понятия taedium или апатия, усталость – это не упорство в попытках заработать на жизнь, а радостное признание человеком собственного существования, мира в целом, Бога и любви.
Вот откуда появляется эта особая свежесть действий, которую каждый, кто сталкивался с ограничивающей трудоголика рамками, никогда ни с чем не перепутает. То есть та работа, которая приносит человеку ощущение вдохновения, наполненности, в противовес трудоголическому истощению.

...Отдых, таким образом, это состояние души, и мы не должны забывать об этом, поскольку отдых необязательно присутствует в таких поверхностных явлениях, как перерыв, отгул, выходные, отпуск и так далее. Отдых - это именно состояние души. Например, holyday – это именно священный день. То есть выходные должны именно носить такой характер отдохновения души и тела.

Поэтому, если возникнет резонный вопрос: как работать с усталостью?
Я всегда привожу клиентам известную шутку: Скажите, пожалуйста, как вы расслабляетесь? Человек отвечает: А я не напрягаюсь.

В работе с усталостью очень важно исследовать, как человек напрягается, и возвращать, прежде всего, тонкую чувствительность тела и эмоций, чувствительность организма к признакам усталости.

Это сигнальное переживание по-Ухтомскому и Сеченову, что-то в нервной системе о том, что надо обратить внимание на то, что происходит с человеком или в окружающей среде.

Поэтому возвращение чувствительности трудоголику, замедление его - это самое, казалось бы, простое, но и в то же время сложное в психотерапевтической работе в эру маниакального трудоголизма.

Желаю вам хорошего отдыха и поменьше уставать! А если вы устаете, то относиться к этому чувству с уважением и вниманием, и с благодарностью.

До встречи на семинаре 22 января "Методы клинической диагностики в практике психотерапевта"!

Антон Ежов
к.м.н., психотерапевт
СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ И хАРАКТЕР
Все, что нужно знать о клинических проявлениях.
Углубленный курс "Психиатрия для психологов"
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Статья по материалам лекции Антона Ежова.
Для обложки взят фрагмент работы Jack Dale Mengenen "Storm Wandjinas"
© 2018-2022, All Rights Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru