Интуиция в практике: помощь или помеха?
Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт
Слово «интуиция» происходит от латинского intueri — «пристально смотрю». Это не мистическое озарение, доступное избранным, а воспроизводимый опыт, который можно развивать. Интуиция — это способность понимать смысл событий и ситуаций через инсайт, основанный на воображении, эмпатии и предшествующем опыте. За кажущейся чудесностью стоят вполне ясные процессы: накопленный опыт, эмоциональный резонанс, способность к эмпатии и профессиональная наблюдательность.
Хорошая диагностика неизбежно связана с опытом. Наиболее впечатляющие диагностические моменты — когда специалист после периода наблюдения даёт заключение, которое оказывается верным, несмотря на череду безуспешных обследований. Это результат не случайности, а способности схватывать разрозненные феномены и соединять их в стройную гипотезу.
Два типа диагностической интуиции
1
Стандартизированная интуиция (интуиция-редукция)
Это сведение сложного к простому. В психиатрической практике это симптом-ориентированный подход: из массива жалоб выделяются значимые признаки, которые идентифицируются как симптомы и складываются в синдром, а затем — в диагноз.
Классический пример: клиент рассказывает о усталости, нарушении сна, ангедонии, сниженной самооценке, антивитальных переживаниях. Для обывателя — печальный текст. Для диагноста — все ключевые симптомы депрессии, которые укладываются в депрессивный синдром. Кажется, что это просто и не требует интуиции. Но редко клиенты приносят классические описания. Чаще приходится диагностировать по разрозненным, разбросанным во времени симптомам.
Пример из практики: полгода терапии, и мы буксуем
Полгода работы — и ощущение, что стоим на месте. Остаёмся в консультативном формате: события вместо переживаний, поверхность вместо глубины. Я перестаю чувствовать себя рядом с ним терапевтом — скорее бизнес-консультантом.
Сначала думаю: что-то с моей идентичностью. Потом замечаю: давно воспринимаю этого умного, состоявшегося человека как тупого. Он не понимает меня, поворачивает всё в одно и то же, как заезженную пластинку, и хронически расшифровывает мои действия: «Правильно ли я понимаю, что вы применили вот эту технику?» Он не рефлексирует себя — он пытается проникнуть в моё сознание.
Знакомая конфигурация, если поднять литературу: синдром Биона. Три признака — псевдотупость, надменность, любопытство. Надменная фигура, которая снисходительно позволяет себе быть в терапии. За всем этим — зависть и ненависть, которые не выражаются прямо, а разворачиваются против его собственных психических процессов: фрагментируют, лишают способности присутствовать в терапии и понимать её суть.
Злокачественный нарциссизм.
Инсайт пришёл поздно, но он сдвинул всё. Когда зашёл разговор о зависти и ненависти — в его жизни и в нашем процессе, — терапия вышла на настоящий альянс.
Здесь встретились оба типа: описанные признаки дали схему, интуиция соединила разрозненные феномены в гипотезу, а гипотеза стала обратной связью клиенту.
Сначала думаю: что-то с моей идентичностью. Потом замечаю: давно воспринимаю этого умного, состоявшегося человека как тупого. Он не понимает меня, поворачивает всё в одно и то же, как заезженную пластинку, и хронически расшифровывает мои действия: «Правильно ли я понимаю, что вы применили вот эту технику?» Он не рефлексирует себя — он пытается проникнуть в моё сознание.
Знакомая конфигурация, если поднять литературу: синдром Биона. Три признака — псевдотупость, надменность, любопытство. Надменная фигура, которая снисходительно позволяет себе быть в терапии. За всем этим — зависть и ненависть, которые не выражаются прямо, а разворачиваются против его собственных психических процессов: фрагментируют, лишают способности присутствовать в терапии и понимать её суть.
Злокачественный нарциссизм.
Инсайт пришёл поздно, но он сдвинул всё. Когда зашёл разговор о зависти и ненависти — в его жизни и в нашем процессе, — терапия вышла на настоящий альянс.
Здесь встретились оба типа: описанные признаки дали схему, интуиция соединила разрозненные феномены в гипотезу, а гипотеза стала обратной связью клиенту.
2
Эвристическая интуиция
Этот тип интуиции связан с открытиями: рождением новых образов, понятий, концепций. С тем, чего ещё не было — ни в науке, ни в вашей практике. Новая модель понимания сложного клиента, метафора, которая никогда не приходила. Отрыв от привычных концепций и создание нового смысла — для вас и, что важнее, для клиента.
Из истории: Менделеев долго не мог выстроить таблицу. Фрейд — соединить топографическую и структурную модели психики в одну. Ему приснился глаз в разрезе — и в этом образе, как он потом рисовал, сошлись обе модели: бессознательное, предсознательное, сознательное — и id, ego, superego. Куда и смотреть, как не на глаз?
Углубленный курс для психологов
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор.
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор.
Структура личности и характер
руб.
руб.
Новый опыт и знания о норме и патологии зрелой личности для решения вопросов диагностики, психологической коррекции и консультирования
Четыре этапа интуитивного постижения
(по Пуанкаре)
Как рождается инсайт? Математик Анри Пуанкаре — первый, кто всерьёз описал это, — выделил четыре этапа. Каждый важен для терапевта.
1
Подготовка.
Формулирование задачи, попытки её решения. Для терапевта это ответ на вопрос: в чём страдание этого человека, чего он действительно хочет от терапии, что его привело сюда.
На практике запросы бывают фасадные: «избавьте меня от панической атаки» часто лишь оболочка. Подлинный запрос лежит глубже — в его жизни, отношениях, экзистенции.
2
Инкубация.
Созревание. Временное отвлечение от задачи. Это обязательный элемент. Момент отвлечения — не скука и не сопротивление, а необходимая передышка для созревания идей. Позволяйте себе это.
В этот момент психика продолжает работать — отбрасывает неудачные формы, перебирает варианты. Помню, какое облегчение испытали терапевты, когда услышали это на лекции: «витание в облаках» на сессии — не всегда скука и сопротивление. Порой это окно, в котором рождается гипотеза. Компульсивно держать себя сосредоточенным на решении задачи — значит не давать ей вызреть.
Созревание. Временное отвлечение от задачи. Это обязательный элемент. Момент отвлечения — не скука и не сопротивление, а необходимая передышка для созревания идей. Позволяйте себе это.
В этот момент психика продолжает работать — отбрасывает неудачные формы, перебирает варианты. Помню, какое облегчение испытали терапевты, когда услышали это на лекции: «витание в облаках» на сессии — не всегда скука и сопротивление. Порой это окно, в котором рождается гипотеза. Компульсивно держать себя сосредоточенным на решении задачи — значит не давать ей вызреть.
3
Озарение. Рождение интуитивного решения. Оно яркое и не требует отшлифовок.
4
Проверка. Испытание решения. Любая гипотеза нуждается в проверке — обратной связи клиента, улучшении состояния, клинических изменениях.
Контрперенос: диагноз до слов
Важнейший источник диагностики - это контрперенос, и о нём стоит заговорить сразу, потому что он ближе всего к практике. Теодор Райк писал: аналитик, настроенный на восприятие и доверяющий интуиции, вернее улавливает суть бессознательного пациента. Его теория аналитического инсайта построена на удивлении: аналитику стоит позволять своему бессознательному удивлять его. Бион формулировал сходно: приходить на сессии без памяти, желаний и намерений.
И этому источнику информации мы уделим одно из центральных мест на курсе Структура психики и характер. Психиатрия для психологов. Смотрите подробные тезисы курса на сайте>>
Пример из практики:
Однажды в перерыве я вышел в коридор и столкнулся со своей клиенткой. Вздрогнул — по-настоящему испугался того, что она просто стоит. Отметил про себя: странно, почему такой испуг. В середине сессии она рассказала: была на мероприятии, много мужчин, и не может понять — почему подходили к подруге, а к ней нет. Сидели и молчали. Я вспомнил свой испуг и рискнул: «Знаете, я тоже очень испугался, когда вы стояли у двери». С этого началась продуктивная сессия — мы локализовали страх, о котором шла речь.
Три канала диагностической информации: что происходит со мной, что происходит с клиентом, что происходит между нами. Пристальность к этим трём каналам и даёт оптику глубины — то самое пристальное созерцание в действии.
И этому источнику информации мы уделим одно из центральных мест на курсе Структура психики и характер. Психиатрия для психологов. Смотрите подробные тезисы курса на сайте>>
Пример из практики:
Однажды в перерыве я вышел в коридор и столкнулся со своей клиенткой. Вздрогнул — по-настоящему испугался того, что она просто стоит. Отметил про себя: странно, почему такой испуг. В середине сессии она рассказала: была на мероприятии, много мужчин, и не может понять — почему подходили к подруге, а к ней нет. Сидели и молчали. Я вспомнил свой испуг и рискнул: «Знаете, я тоже очень испугался, когда вы стояли у двери». С этого началась продуктивная сессия — мы локализовали страх, о котором шла речь.
Три канала диагностической информации: что происходит со мной, что происходит с клиентом, что происходит между нами. Пристальность к этим трём каналам и даёт оптику глубины — то самое пристальное созерцание в действии.
Имплицитное знание и интерсубъективность
Эксплицитное знание вербализируется. Имплицитное — невербальное, несимволическое, принципиально не может быть осознанным, но оно есть. По Дэниелу Стерну, 90% наших знаний об отношениях имплицитны. Это автоматическая настройка в контакте с другим человеком, сформированная в первый год жизни.
Интерсубъективность — имплицитный процесс установления связи с другим. Стерн описывает это как «Я знаю, что ты знаешь, что я знаю о тебе». Это связано с деятельностью зеркальных нейронов, позволяющих считывать психические состояния других и синхронизироваться с ними.
Аффекты имеют сигнальный характер: они воспринимают и соединяют телесные и психические процессы.
Младенцы с первых дней способны распознавать эмоциональное состояние первичных объектов. Наша задача — оставаться в метапозиции, рефлексировать имплицитные процессы и переводить их в эксплицитную форму: в интерпретацию, в описание феноменов, в обратную связь клиенту.
Интерсубъективность — имплицитный процесс установления связи с другим. Стерн описывает это как «Я знаю, что ты знаешь, что я знаю о тебе». Это связано с деятельностью зеркальных нейронов, позволяющих считывать психические состояния других и синхронизироваться с ними.
Аффекты имеют сигнальный характер: они воспринимают и соединяют телесные и психические процессы.
Младенцы с первых дней способны распознавать эмоциональное состояние первичных объектов. Наша задача — оставаться в метапозиции, рефлексировать имплицитные процессы и переводить их в эксплицитную форму: в интерпретацию, в описание феноменов, в обратную связь клиенту.
Пристальное созерцание
Интуиция — пристальное созерцание. За священным трепетом стоит сосредоточенность, опыт и знание психических процессов — всё, что можно культивировать. Хорошая диагностика всегда опирается на опыт; интуиция — та его часть, которая работает раньше слов и быстрее логики. Позволять ей работать — и держать открытыми три канала: себя, клиента, пространство между вами.
Тогда случайный испуг в коридоре становится материалом для сессии, «витание в облаках» — созреванием гипотезы, а разрозненные жалобы — стройной картиной, которая подтверждается через месяц.