В тезисной форме я позволю расставить некоторые акценты первого модуля курса "Психиатрия для психологов".
Первый день был посвящен знакомству и исследованию границ личной ответственности и компетентности в выборе клиентов для работы.
Хорошая новость: это упражнение выполнили все. Я имею в виду то, что участники обладают достаточным профессионализмом и рефлексией, чтобы понимать уровни клинических нарушений, степени тяжести, риск в работе, чтобы сформировать свое собственное представление о том, с какой категорией пациентов они могут работать, где будет оптимальным совместное ведение с психиатром, а где есть противопоказания и серьезные ограничения для нестационарной, амбулаторной психотерапии.
Для многих важным открытием было следующее: не существует однозначных границ компетентности психолога. Выбор складывается из общеизвестных представлений о показаниях и противопоказаниях – "психолог не может работать с психозом", "для работы с детьми нужна специализация", так и личных, субъективных ограничениях – «мне трудно с агрессией в терапии», «я не могу работать с зависимыми из-за риска срыва» и т.д.
Мы достаточно много уделили внимания личному опыту, связанному с ограничениями в практике. Я признателен участникам за открытость и возможность обсудить это в ходе семинара. Как оказалось, у каждого есть личная или семейная история, которая в той или иной степени влияет на выбор в работе с определенными категориями пациентов. Мы живые люди, и у каждого есть свои сложные зоны. На мой взгляд важно знать о них, быть в контакте с ними, чтобы не формировать две полярные позиции: контрфобическую тропность по принципу «буду работать с тем, чего боюсь» или наоборот фобическое избегание. Такие попытки контроля на мой взгляд более вписываются в защитное отреагирование и ухода из терапевтической позиции, чем в признание этого опыта, контакта с ним и творческого использования в терапевтическом процессе.
Любопытным было обнаружение «сквозных» диагнозов. В частности, депрессия, зависимости, суицидальные тенденции «мигрировали» из колонки «возьму в работу» к «буду вести вместе с психиатром» до «не возьму в терапию, направлю к психиатру». Мне как ведущему было важно услышать, что участники могли внятно обосновать этот выбор. Так, например, много в этом выборе зависело от степени тяжести состояния, причин возникновения, фазы расстройства. Почувствуйте разницу: острая депрессия, тяжелой степени с психотическими симптомами, двигательными расстройствами, физиологическими нарушениями или депрессия как проявление характера, со специфическими для этой типологии защитами, негативным восприятием себя, окружения, обесцениванием своего опыта, селективным вниманием к собственным недостаткам и т.д. В первом случае это показания для госпитализации в психиатрический стационар с назначением медикаментозного лечения, во втором к длительной психотерапии, возможно на старте с назначением поддерживающего лечения, но психотерапия в этом случае основа, фармакотерапия здесь как поддержка на старте и вопрос целесообразности надо решать в каждом отдельном случае.
Термин «пограничный» так же встречался в трех категориях. Это отражает на мой взгляд несколько моментов. Во-первых, путаницу связанную с понятием пограничности, так как обычно в эту категорию складывается все неясное и хаотичное, что есть у пациентов, в особенности если есть импульсивность, эмоциональная неустойчивость и важно провести концептуальное различие между пограничной организацией личности, эмоционально-неустойчивым (пограничным) характером и отдельными симптомами, которые типичны, но не всегда связаны с диагнозом «Эмоционально-неустойчивое расстройство личности. Пограничный тип». Этому вопросу был посвящен второй и третий день семинара в рамках работы со структурным диагнозом О. Кернберга.
Но также это отражает саму клиническую специфику: у одного и того же пациента симптоматика в определенных условиях терапии и жизненных ситуациях может соответствовать как мягкому уровню невротических расстройств, так и зашкаливать до тяжелых проявлений стационарной психиатрии.
Или другой пример: психоз. Большинство участников сделали выбор в сторону отказа от работы с данной категорией и направления к психиатру. Некоторые указали, что готовы работать с данной категорией пациентов совместно с психиатром и даже испытывают профессиональный и личный интерес к «инаковости и необычности» данных пациентов. Здесь при прояснении та же картина. Острый психоз с бредом, галлюцинациями, возбуждением является однозначным противопоказанием к психотерапии. Пациент с психозом в фазе ремиссии, на мой взгляд нуждается в психотерапевтической поддержке, кроме назначаемой ему фармакотерапии.
Я в частности хочу вспомнить одну из распространенных форм сопротивления терапии - «негативной терапевтической реакции». У данной категории пациентов она проявляется в сознательном и неосознанном саботаже поддерживающего лечения в форме прямого отказа принимать лекарства, забывания принять препарат или в виде более «изощренных» форм, таких как организация себе финансовых, семейных и других жизненных трудностей, которые делают «объективно» невозможным поддерживающее лечение. Зачастую мы так же сталкиваемся с проявлением системного семейного сопротивления, когда семейная система заинтересована в сохранении своих патологических форм адаптации и поддержании симптомов у идентифицированного пациента, как единственный способ сохранить статус кво семьи и оставить ролевые и иерархические позиции неизменными.
Я сомневаюсь, что загруженный историями болезни, отчетами, выписками, назначениями психиатр будет уделять этим фоновым процессам достаточно внимания. Между тем именно эти феномены подрывают эффективность терапии и нуждаются в прояснении, проверке и конфронтации с ними. Мне кажется это вполне вписывается в задачи психотерапии, почему бы психологу с этим не работать?
На мой взгляд группа прошла в хорошей рабочей атмосфере, участники открыто делились своими мыслями, чувствами, личным и профессиональным опытом. Надеюсь, что следующие встречи пройдут так же креативно и интересно. Присоединяйтесь, коллеги! Будет полезно и интересно!
С уважением, кандидат мед. наук,
психотерапевт, Антон Ежов