1 - 2 декабря | Пограничный уровень организации | Ведущий Антон Ежов | Очно и Онлайн
Close
 

ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ПУСТОТА

Клинический обзор

Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию полезные, с практической точки зрения, обзоры, сделанные нашими западными коллегами Salman Akhtar (раздел «Введение») и Bruno d. Trindade (раздел «Дифференциальные критерии»), касающиеся достаточно любопытного, вместе с тем обширно представленного как в психотерапии, так и в повседневной жизни феномена — переживания пустоты. Пустота как явление — это естественная часть внутреннего опыта человека. Этот опыт может быть представлен в виде континуума, к примеру, в сенсорной метафоре: от пугающего холода и онемения брошенного ребёнка до теплой, посторгазменной опустошенности и безмятежности после сексуального контакта с любимым человеком.

Чувство пустоты является неотъемлемой частью когнитивной и перцептивной структуры человека, как сознательной, так и бессознательной, которая влияет практически на все аспекты психической жизни (Kernberg, 1975). В представленном материале затрагиваются клинические формы этого феномена, психодинамические механизмы формирования пустоты и даются ясные дифференциально-диагностические признаки, которые помогут вам в лучшем понимании внутреннего мира клиента и поиске более точных, адекватных стратегий и техник в терапии.

С уважением, к.м.н., психотерапевт Антон Ежов
Введение
Ощущение пустоты отличается от ощущения одиночества, которое переживают обычные люди. Одиночество характеризуется болезненной тоской по вымышленному объекту или ситуации, недозволенной в мыслях или невозможной в действительности.
Люди, обладающие субъективным чувством непрерывности и внутренней прочности, которые могут поддерживать себя в отсутствие каких-либо социальных контактов, будучи одинокими, опираются на внутренние ресурсы и спокойно переносят уединение. Однако при таких же обстоятельствах, люди с диффузией идентичности, особенно с шизоидными чертами, испытывают чувство внутренней пустоты (Kernberg 1975, Singer 1977a,b). Они ощущают себя как будто "порожними", "пустыми" или "пустой оболочкой" (Guntrip 1969, Johnson 1977, Kernberg 1975a, Levy 1984).

Защитные механизмы, которые используют подобные типы личностей, весьма разнообразны. Некоторые пациенты развивают неутолимое и постоянное "чрезмерное оживление" (Singer 1977b) или, по словам Винникотта (Winnicott, 1935), преувеличенные "маниакальные защиты", которые проявляются в постоянной активности и никогда - пассивности, избегании одиночества и молчания, непрерывной болтовне и компульсивном общении.
Эпизоды булимии, употребление алкоголя, наркотических веществ, беспорядочные сексуальные связи и даже провокативное поведение, которое постоянно "наполняет" азартом, а также другие меры, не подпускают ощущение одиночества (Kernberg 1975, Singer 1977b). Хан (Khan, 1983) полагает, что подобное "возмутительное поведение" вызвано эксцентричной частью личности, утратившей внутреннюю прочность.

В этом же ключе более регрессивное поведение и самоповреждение могут рассматриваться как другой способ побороть внутреннюю пустоту. Возможно, к этому же спектру принадлежит расстройство, связанное с частым мочеиспусканием, чтобы убедиться в том, что внутри есть что-то, а не просто пустота (Agoston 1946).

Ощущение пустоты отличается от ощущения одиночества, которое переживают обычные люди. Одиночество характеризуется болезненной тоской по вымышленному объекту или ситуации, недозволенной в мыслях или невозможной в действительности. Внутренний мир, несмотря на мрачность, населен фантазиями и полон эмоций. Пустота, наряду с отсутствием тоски, глубоко переживается как пугающая и безличная. Это смещение в сторону аспекта объектных отношений переживания пустоты, не отрицает того факта, что нежелание быть пустым говорит о неосознанных фантазиях, имеющих отношение к защитному драйву, структурному конфликту у людей с "высоким уровнем" организации личности (Kernberg 1970a). Из обзора литературы, проведенного Сингером (Singer, 1977a) и позже - Леви (Levy (1984), следует, что жалобы на "пустоту" имеют различный смысл с точки зрения традиционной теории инстинктов.
Дифференциальные критерии
Пустота, в ее различных формах, достаточно давно известна передовой психологической традиции и представляет собой переживание, вызывающее субъективное расстройство или психологическую дисфункцию; другими словами, являющееся патогенным. Патогенная пустота вызывает переживание некоего символа потери. Возможно, ощущение пустоты возникает, когда что-то воспринималось как существующее, а теперь его нет; или наоборот - чего-то нет и оно должно появиться, по словам Винникотта:
Ничего не происходит, если в этом есть выгода. Патогенная пустота часто выражается в синонимах: полость, омертвение, онемение, ничто, внутренняя пустота или «чего-то не хватает»
(Winnicott, 1974, стр.106) (Singer, 1977a).
Кернберг так описывает переживание пустоты, которое он испытал на сессии с пациенткой:
Одна пациентка с сильными шизоидными чертами на одном из сеансов сказала ... что она не способна на какие-либо чувства ... Затем пациентка стала говорить о том, как ей было скучно на встрече с двоюродной сестрой делать вид, что она переживает, участвует, ей интересно, когда на самом деле она чувствовала, что находится далеко, и хотела бы просто быть на работе, выполнять механические задания без каких-либо усилий, требующих внутренних реакций ... И я почувствовал, что отвлекся и потерял связь с тем, что она говорила.
В то же время, я знал, что солнечные лучи проникают в офис, оставляя линии и тени на мебели, и с ужасом понял, что пациентка, сидящая передо мной, казалась почти неживой, или, скорее, что в тот момент для меня она казалась безличной, чужой и механической. Другими словами, она просто вызвала у меня чувство пустоты и несоответствия, которые она описала в своих взаимодействиях со своей сестрой идругими люди (Kernberg, 1975, стр. 216-217).
В этом случае Кернберг описывает тип пустоты, типичный для переживаний личности шизоидного уровня организации.
Когда мы говорим о пустоте как о симптоме расстройства или организации личности, качество переживания пустоты тесно связано с состоянием, в которым она является симптомом. Эпштейн говорит, что она может свидетельствовать о ... необъяснимом онемении у психотиков; «безнадежной незавершенности» при расстройствах личности; деперсонализованном состоянии, в котором один аспект self отвергается, в то время как наблюдающее эго становится гиперосознающим; диффузии идентичности, при которой self соединяется и сливается с окружением; экзистенциальной бессмысленности (Epstein, 1989, стр. 61).

Это утверждение иллюстрирует трудность описания переживаний пустоты, не ссылаясь на психодинамику, которая формирует состояние, которое мы определяем, как расстройство. Так, ниже более подробно будут описаны несколько концепций, с помощью которых возможно дифференцировать пустоту при расстройствах личности.
Есть группа из четырех состояний, при которых считается, что пустота является типичным симптомом: депрессия, пограничное расстройство личности, нарциссическое и шизоидное расстройства личности (Epstein, 1989; Kernberg, 1975; Levy, 1984; Singer, 1977a, 1977b ).
Качество и охват патогенного переживания пустоты self отличаются в каждом из этих расстройств. Пустота при депрессии мучительна, но переживается периодически. У страдающих более тяжелыми расстройствами личности, пустота является более хроническим и фиксированным переживанием self (Kernberg, 1975; Singer, 1979).

В группе тяжелых форм расстройств личности, отсутствует интегрированное self, испытывающее нарушение нормальных отношений «я» с интегрированными внутренними объектами. Глубина переживания пустоты при этих расстройствах сравнима с беспокойством, которое она причиняет целостной личности «не только в силе, а в степени, в которой она проникает в восприятие сферы собственных мыслей и тела» (Singer, 1979, стр. 491).
Механизм проявления симптома "пустоты" в четырех состояниях
Депрессия
У пациентов с хронической невротической депрессией или депрессивной структурой характера, переживание пустоты периодическое и резко контрастирует с другими переживаниям. Пустота в этих случаях рассматривается как связанная, но более сильная, чем одиночество.
В то время как обычное одиночество «подразумевает наличие элементов тоски и ощущения того, что есть другие необходимые люди, с их любовью, которые теперь недоступны» (Kernberg, 1975, стр. 214), депрессивный человек подвергается атаке со стороны суперэго, поддерживающего внутренние фантазии, которые «из-за их плохости, разрушили внутренние объекты и поэтому остались одни в лишенном любви мире» (Kernberg, 1975, стр. 215). Другими словами, по любимому объекту скучают, тоскуют и ощущают «внутреннюю пустоту и чувство неспособности к любви ... депрессивный человек приходит к чувству, что не заслуживает того, чтобы его любили и ценили» ( Epstein, 1989, стр. 69).
Психиатрия для психологов 2018 - 2019 | Ведущий Антон Ежов | Очно и Онлайн
Close
Пограничное расстройство личности
Отто Кернберг широко известен своими трудами о пограничных и нарциссических расстройствах личности, и в них часто рассматривалась проблема пограничной личности в поддержании образа себя. Его статья «Организация пограничной личности», 1967г. рассматривается как ключевая работа над этой темой, и часто цитируется авторами, которые обращаются к пограничному переживанию пустоты (Singer, 1979; Epstein, 1989; Jorgensen, 2010; Jennings, 2007; Fuchs, 2006). Он подчеркнул центральную роль защитного механизма расщепления в пограничном переживании пустоты (Kernberg, 1967, 1975).

Расщепление - это защита, при которой положительные и отрицательные аспекты интроекций и идентификаций существуют отдельно (Flanagan, 2008). В личности с пограничным расстройством расщепление приводит к созданию «психологической структуры, характеризующейся фрагментированными, а не интегрированными представлениями о себе и других, полученных в процессе развития» (Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2002, p 8).

Фрагментация приводит к колебаниям самооценки и вызывает субъективное ощущение несогласованности и прерывания. Поскольку они не интегрированы, состояния self взаимно диссоциированы и воспринимаются изолированно друг от друга.

Человек с пограничной организацией характера внезапно переходит от идентификации с одним состоянием self к другому, не ссылаясь на предыдущее состояние (Ryle, 1997). Это приводит к нарушению переживания self как относительно стабильного и стойкого с течением времени; «фрагментации нарративного self» (Fuchs, 2007).
Отождествляясь с каждым последующим состоянием (поскольку одно состояние вытесняет другое) пустота в этом случае представляет собой прерывание в жизни человека, непоследовательность или недостоверность того человека, кем он «действительно является». На уровне объектных отношений, пациент отождествляется с расщепленной частью, диссоциированными образами себя, проявляющихся в «нерефлективных, противоречивых и хаотических описаниях себя и других» и в поразительной неспособности осознать эти противоречия» (Clarkin, et al., 2007).
Под этим слабым, колеблющимся чувством самости лежит страх спускаться к еще более «регрессированному» уровню пустоты, связанный с полной потерей ощущения self (Singer, 1979, p. 490).
Этот ужас выразил один пациент, который сказал, что он хуже страха биологической смерти:
«Казалось, что я распадаюсь и разлагаюсь в ничто. Я рассыпался, когда вел машину и ехал за красными огнями впереди. Я мог умереть в любой момент, потому что случайно проехал на красный свет в состоянии диссоциации. У меня не было мыслей о самоубийстве, но я сопротивлялся жизни и хотел умереть» (Kreger, 2011, гл. 2).
Нарциссическое расстройство личности
Из четырех состояний, которые здесь упоминаются, пустота является наиболее частой и распространенной при нарциссической патологии характера (Kernberg, 1982). Пустота у людей с этим расстройством переживается вследствие недостаточности интернализованных объектных отношений, произошедших в результате постоянного обесценивания других (Kernberg,
1982), и слияния идеального эго с тем, что Кернберг называет "патологическое грандиозное self".

Слабая способность к глубокому сопереживанию другим людям затрудняет переживание целостности в интимных отношениях. Вместо этого, существует «переполненность» восхищением и уважением к нему как сверхчеловеку (Kreger, 2011), в результате чего социальная жизнь организовывается вокруг «возможности подтвердить свою грандиозность в реальности или фантазиях, быть объектом восхищения и инстинктивно вознаграждать себя, [получая] мгновенное ощущение значимости» (Kernberg, 1975, стр. 218). У других людей такое отношение часто вызывает противоположную реакцию и нарциссическая личность чувствует себя опустошенной и пустой. Кернберг продолжает:
Если этого вознаграждения не ожидается, то ощущение пустоты, беспокойство и скука берут верх. Теперь мир становится тюрьмой из
которой только новое возбуждение, восхищение или переживание, подразумевающее контроль, триумф или включение новых ресурсов - способно их вырвать
Kernberg, 1975, стр. 218
Другими словами, если человек был «переполнен собой», то сейчас он «опорожнен собой». Пустота переживается как ужасная скука и неугомонность. Скука является результатом отсутствия чувства связи с миром или другими людьми посредством значимых отношений.
Одна дама так описывает свое переживание пустоты:
Ни вера, ни любовь меня не касаются, мне не во что верить, не над чем работать и даже волновался о чем-то или ждать. Я окружена вещами, которых у меня нет и не будет, а также людьми, которых я не могу и не хочу видеть (Kreger, 2011, пункт 6)
Неугомонность и ажитация нарцисса обусловлена необходимостью получать постоянное подтверждение из внешнего мира от искаженных образов. Они неизбежно ведут к разочарованию, учитывая их нереалистичную природу, и эти разочарования провоцируют еще более энергичные усилия для поддержания этого порочного круга.
Tilda Publishing
Шизоидное расстройство личности
Об ощущении пустоты личностью с шизоидными чертами говорилось выше. У людей этого типа процесс расщепления может привести к «защитному рассредоточению и фрагментации аффектов, а также внутренних и внешних отношений при участии self и значимых объектов, что характеризуется острыми ощущениями пустоты» (Кернберг, 1975, стр. 220). Кларк идентифицирует четыре компонента внутреннего мира шизоидной личности:
(1) уверенность в том, что любящие или необходимые люди хотят контролировать и лишить автономии; (2) уверенность в том, что попытки психологической сепарации приводят к уязвимости и разрушению self из-за неспособности человека принять заботу о себе; (3) уверенность в том, что нежелание испытывать оба эти состояния, приводят к колебаниям между ними, как следствие плохому самочувствию и неодобрению окружающими; (4) уверенность в том, что пустота создает впечатление
бесконфликтности, непринужденности поведения, что способствует хорошему самочувствию и одобрению окружающими (Clark, 1996, стр. 155).

Считается, с одной стороны, что шизоидная позиция является защитой от недостатка «эмоционального одобрения от хорошего объекта» (Стюарт, 1985), поскольку получение такого одобрения угрожает тому, что его «проглотит» или поглотит другой, и с другой стороны, угроза потребления или уничтожения других людей своей любовью. По словам Кларка, «шизоидные люди считают, что их чувства любви разрушают друг друга и/или ведут к их собственному разрушению» (Clark, 1996, стр. 153).

В каждом из вышеописанных четырех типов патологии пустота является болезненным, пугающим и дестабилизирующим переживанием.
Список литературы
1. Salman Akhtar "Broken structures : severe personality disorders and their treatment", 2004
2. Bruno d. Trindade "Emptiness as symptom, emptiness as healing : examining the intersections between Buddhist and psychodynamic perspectives on no-self", 2014
3. Kernberg, O. F. "Borderline Conditions and Pathological Narcissism", 1975.
4. Clark, K. R. (1996). "The nowhere (wo)man: An example of the defensive use of emptiness in a patient with a schizoid disorder of the self". Clinical Social Work Journal, 24(2), 153-166.
5. Clarken, J., Lenzenweger, M., Yeomans, F., Levy, K., Kernberg, O. "An object relations model of borderline pathology", 2007.
6. Singer, M. "The Experience of Emptiness in Narcissistic and Borderline States: I. Deficiency and Ego Defect Versus Dynamic-Defensive Models", 1977.
Автор Jaak Panksepp, Ph. D., 2010
Перевод Галины Савченко | Научный редактор Антон Ежов
Для обдожки и бейджика использована работа Тимура Петровича Новикова
"Пингвины"
© 2009 Royal College of Psychiatrists
© All Right Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru
Made on
Tilda