25, 27 и 29 мая | отношения в паре: от сложностей к гармонии | семинар-практикум Натальи Фомичевой
Close

ВОПРОСЫ К ЭКСПЕРТУ
ПО СЕКСУАЛЬНОМУ ПОВЕДЕНИЮ


канд.психол.наук Наталья Фомичева
по материалам доклада конференции 2021

Исследование влечения и фантазий в работе с парами
Открытая лекция в рамках курса "Сексуальность: метаморфозы влечения"
Ведущая Наталья Фомичева - к.пс.н., клинический психолог, супервизор, специалист в области сексуального поведения
Это открытая лекция
Мы полагаем, что у специалистов, консультирующих в этой сфере, есть много важных вопросов, которые необходимо обсудить с экспертом и коллегами. Также повысить свою компетенцию в вопросах гендера, сексуальных дисфункций и дисгармоний, возможностях развития клиент-терапевтических отношений, и какую поддержку возможно предложить клиентам в связи с подобными обращениями.

Мы ответили на вопросы, озвученные в рамках мастер-класса и приглашаем к живому общению на модуле "Формирование и развитие сексуальности".
Вопрос:
У меня есть несколько клиентов, которые демонстрируют непринятие своей гомосексуальности. Вопрос, как им самим принимать свою ориентацию?
Наталья:
Когда мы говорим про работу с однополыми парами, здесь нет большого отличия. Здесь люди так же встречаются с изменами, ревностью, принятием-непринятием. Но в вопросах принятия собственной ориентации, есть два сложных момента:

Первый момент – это признание "интернализованной гомофобии".
Существует мнение о том, что гомосексуальные люди должны быть изгоями, у многих есть не вполне осознанное отношение – непринятие, дистанцирование и так далее. И независимо от того, гетеросексуальны мы или гомосексуальны, у нас может быть гомофобия. И непринятие собственной ориентации может разворачиваться на фоне интернализованной гомофобии.

То есть, человек в подростковом возрасте начал замечать, что его внимание направлено на людей того же гендера, и одновременно начал замечать, что такие люди – они какие-то неправильные. У него происходит внутриличностный конфликт, и появляются переживания, которые называются "эгодистонная ориентация". То есть, я такой, и мне с этим плохо.
Второй момент, который очень важно здесь отличать и диагностировать - сексуальные обсессии.

На фоне ОКР у человека могут возникать обсессии, содержанием которых может быть страх, что я гей. Так и называется "гомосексуальная ОКР". И здесь возникает тревога, ведь для ОКР характерны проверочные действия.

Люди проверяют, действительно ли это так. И например, для гомо-ОКР характерны навязчивые просмотры гей порно, но не с целью испытать сексуальную разрядку, а с целью – возбуждаюсь я на это или нет? Гей я или нет?

И вот эти вот два абсолютно разных состояния – эгодистонная ориентация и гомо-ОКР, они на первый взгляд могут выглядеть похоже: у человека есть страх, что я гей или могу им оказаться, но по сути, стратегии терапии у вас будут совершенно различные:

При сексуальной обсесссии, мы работаем по типу ОКР: с экспозицией, компульсиями, отказом от ритуалов, то есть, как мы обычно работаем с человеком с неврозом чистоты.

При эгодистонной ориентации, необходимо обнаружить внутриличностный конфликт и работать над его принятием. Причем, про принятие обеих частей: и части, которая испытывает влечение к людям такого же гендера, и части, которая сердится, ужасается и ненавидит.

Например, в рамках терапии, сфокусированной на сострадании, можно предложить развивать сострадающую часть, и смотреть, что происходит. Или в рамках терапии принятия ответственности, когда мы наблюдаем и принимаем, открыты всем переживаниям, которые появляются внутри.

Поэтому первый шаг – это понять, с чем мы имеем дело. Потому что сексуальные обсессии – они часто ускользают от диагностики.

Даже у клиницистов не всегда возникает идея, что это может быть в рамках ОКР. Приходит человек и говорит: я очень переживаю, что могу влюбиться в коллегу-мужчину. Далее клиент уточняет: часто смотрю гей-порно, у меня фантазии в голове. А то, что эти фантазии пугают – это уже следующий шаг. На первый взгляд это выглядит так, что человек не может принять свою гомосексуальность, хотя на самом деле все по-другому.

Мы можем встретить, так называемое, ОКР отношений, в паре это может очень тяжело разворачиваться. Когда у одного из партнеров есть обсессии, одним из содержаний которых являются отношения. И это может проявляться как сильная ревность.

Когда партнер требует от партнера показывать ему все сообщения в телефоне, отчитываться, где он был. Куда поехал, с кем общался. Но содержанием там является не ревность, а тревога про то, достаточно ли я хорош для партнера, чтобы он сохранял со мной отношения. Или непосредственно отношения сексуальные, когда очень много проверочных действий: а действительно ли партнер возбудился? А он точно получил удовольствие? А ему правда понравилось? И второй партнер просит: оставь меня в покое, зачем ты задаешь столько вопросов, что такое происходит.
И ежедневная экспозиция к этим мыслям по протоколу – позволяет снизить ОКР.

В практике не всегда удается диагностировать ОКР, часто в этом находят детскую травму: «Вот мама тебя в детстве бросала, и ты теперь пытаешься от партнера получить это подтверждение. Давайте работать с травматизацией».

Психотравма при ОКР часто действительно есть, и она может послужить триггером, но лучше работать с экспозицией, потому что это наиболее эффективно. Стоит на это обратить внимание, потому что здесь будет развилка в терапии: в одну сторону идти, или в другую - в стратегии.

Вопрос:
В практике встречаются пары, которые приходят с запросом о налаживании сексуальной жизни, проблемах в сексуальной жизни, это связано с табуированием агрессии. Они не могут прямо выражать свои желания или несогласия. И тогда эти темы агрессия и секс становятся связанными.
Здесь важно понять, насколько терапевт позволяет себе проявлять агрессию в терапевтическом процессе. Насколько разворачивает эту тему в паре. Как это происходит в вашем опыте?
Наталья:
Я бы не сказала, что агрессия всегда табуирована. Часто бывает наоборот - у пары нет возможности нормально выражать агрессию, они выражают ее чрезмерно эмоционально. Они чувствуют ее и выражают, но выражают травмирующе друг для друга. Здесь речь идет о сложностях эмоциональной регуляции в паре, и тогда имеет смысл индивидуальной терапии, чтобы учиться регуляции. И будет запрос на формирование поведенческих навыков, как им организовать беседу, не срываясь на физическое насилие. Поэтому это все связано.
Секс – это коммуникация. В коммуникации есть все. И страх, и агрессия, и привязанность, можно очень много спектров затрагивать. 
Вопрос:
Какие реакции переноса можно наблюдать в работе с запросами в сексуальной сфере? Например, в паре, получается, что два разных человека предлагают две реакции переноса на терапевта. Тоже интересно, как вы на это смотрите, как обходитесь с вашими клиентами с этим?
Наталья:
Очень часто в переносе много зависти. И зависть относится к табуированному чувству, о нем мало говорят. По крайней мере говорят о "белой зависти", как окрыляющай эмоции, и то, что часто рождается в переносе – это зависть. Потому что есть фантазия о том, что если терапевт работает с сексом, у него все хорошо. И это тоже может отыгрываться в обесценивающих замечаниях, в сопротивлении клиентов заданиям, которые мы предлагаем делать.

В гетеросексуальной паре часто вижу эротический перенос со стороны мужчины, и это тоже очень важно выносить в поле обсуждения, потому что мужчина будет пытаться продемонстрировать, что он хорош. Потому что ему нравится терапевт. И вместо того, чтобы стабилизировать пару, терапевтическая фигура становится разрушающей. Потому что женщине будет с этим тяжело, она не готова к тому, что в терапии ее муж будет смотреть на терапевта. И здесь важно вынести. тему нейтральности на супервизии или на интервизии, чтобы действительно не включаться в это взаимодействие. И разворачивать эту историю про эротический контрперенос внутрь пары. Почему он возникает? Что такого? И что есть между вами такого, что могло бы вызвать эти чувства?
Вопрос:
Существует мнение о том, что гендерная дисфория может возникнуть вследствие нехватки каких-то веществ при внутриутробном развитии. И тогда взрослый человек, в каком бы поле он ни был, все равно будет недоволен своим телом. Как вы можете это прокомментировать?
Наталья:
Гендерная дисфория далеко не всегда встречается при трансгендерности. В DSM-5 нет диагноза «транссексуальность», в МКБ10 есть, в DSM- 5 остается только "гендерная дисфория", как состояние собственного недовольства своим телом. Просто желание перейти в другой гендер – это не гендерная дисфория. Гендерная дисфория – это ненависть к своему телу. 

Что касается внутриутробного развития, единственное, что на сегодняшний день связывают с этим – это уровень пренатального тестостерона. Корреляции есть, но они слабые. Есть корреляции, что девочки, склонные к трансгендерному поведению – девочки-пацанки – у них пальцевый индекс ближе к мужскому. Но корреляции слабые. Детерминации задано не было. Каждый год мы видим прирост, у нас количество трансгендерных людей увеличивается с каждым годом. У нас что, эпидемия? Нет. Люди осознают, что, когда социальный конструкт становится видимым, люди начинают изучать себя и обнаруживают, что им в этом не хочется находиться. 
Если бы это было связано с внутриутробным развитием, то в исследованиях выборка людей, совершающих трансгендерный переход, отражала бы одну и ту же картину: рождается ребенок, и с самого начала он недоволен, в три года – выраженное кросcгендерное поведение, в подростковом возрасте – выраженная гендерная дисфория, в 18 лет – трансгендерный переход. 

Но мы видим абсолютно разные истории. Мы видим детей с кросгендерным поведением, которые подходят к подростковому периоду совершенно цисгендерными. Мы видим человека, который в 62 года решил совершить трансгендерный переход не потому, что он все время до этого мучился, он в процессе своей жизни к этому пришел.

Невозможно это связать с одним фактором, потому что тогда мы бы видели типичную картину. А мы видим нетипичную картину. Те истории, которые мы слышим, что вот, я с детства был таким и в подростковом возрасте был таким – это делается для того, чтобы получить нужный диагноз. Потому что, чтобы совершить трансгендерный переход, нужно пройти комиссию, получить диагноз транссексуализма. Поэтому эта "типичность" – вынужденная. Если вы послушаете реальные истории трансгендерных людей, то они очень разные. И поэтому это не связано с биологией.

В вопросы телесной осознанности входят запросы, связанные с сексуальной ориентацией и гендерной идентичностью. В случаях гендерной дисфории, консультант будет работы с образом тела, телесностью, потому что это является основным болевым моментом. 

Если мы говорим про запросы от пары, то здесь речь идет о несовпадении диапазона приемлемости, разных отношениях к сексуальным практикам и конфликтам на этой почве.

Это вопросы, связанные с неверностью. 
Вопросы, связанные с разным количеством желаемым сексуальных контактов.

И еще один запрос, с которым приходят клиенты – половое воспитание детей. Когда и о чем говорить с ребенком.

Как ни парадоксально, телесная осознанность тоже очень нужна, потому что мы не можем научить ребенка быть в контакте со своим телом, если мы сами не в контакте со своим собственным телом.

Мы не можем говорить спокойно с ним на сексуальные темы, если у нас самих те же самые неврозы: стыд, обиды и страх. Поэтому часть запросов, связанных с тем, как говорить с ребенком о сексе – это запросы про себя, про свою телесную осознанность.
Вопрос:
Можно узнать про ваше отношение к новому направлению в половом воспитании, которое практикуется на Западе, когда мальчиков и девочек не воспитывают, как мальчиков и девочек, и что когда они подрастут, они сами выберут свой пол. Влияет ли это на последующую ориентацию и психическое развитие?
Наталья:
Это вопрос о том, что этот вопрос - подрастете, выберете пол, это не то, что происходит на самом деле.

Гендерно нейтральное воспитание – действительно существует в западных странах, и направлено на то, чтобы воспитание ребенка осуществлять вне привязки к гендеру. Не к полу, а к гендеру. Это разные вещи. Пол у нас категория анатомическая. У нас есть пол хромосомный – это набор хромосом. У нас есть пол гормональный – это определенный уровень гормонов; пол - анатомический, поскольку половые органы сформированы по женскому типу или по мужскому типу, но по интерсексуальному типу – такое тоже возможно. 
И что определяет пол? Потенциальную возможность забеременеть. Наличие месячных и частоту заболевания циститом. Женщины болеют циститом чаще в силу анатомических особенностей.

Гендерно-нейтральное воспитание направлено на то, чтобы не навязывать ребенку гендерных стереотипов о ролевых отношениях в обществе и допустимых способах выражения эмоций.

Например, раз ты - мальчик, ты должен с автоматом играть, а не с куклами. Если ты девочка, то ты не должна злиться, если ты мальчик, то ты не должен плакать. И тому, что домашний труд не принадлежит тому, у кого вульва.

Гендерно-нейтральное воспитание направлено на то, чтобы убрать эти различия. И то, что ухаживать за ребенком должны оба родителя независимо от того, кто его биологически вынашивал.

С этой точки зрения, гендерно-нейтральное воспитание способствует большей осознанности в отношении полов.

Поэтому история про выбор пола – это неправильное информирование, и если мы говорим именно про гендер, который является социальной репрезентацией, когда мы смотрим на человека и у нас рождается в голове: это мужчина или это женщина, мы не видим гениталии в этот момент, мы считываем гендер. И гендер - это социальная конструкция.

Природой не задумано то, что каблуки должны носить женщины. С исторической точки зрения, в XVIII веке каблуки носили мужчины, влияния природы здесь нет. И поскольку это социальная конструкция, то существует общество, где ценность этой социальной конструкции снижается. И деконструкция гендера имеет место, потому что в некоторых культурах родиться женщиной – это как приговор.

Возраст, в котором разрешена гормональная терапия, когда люди совершают переход трансгендерный, очень ранний. Речь идет об осознанном решении - это не желание выглядеть так, а не иначе, осознание всего пути – от смены документов до гормональной терапии и хирургической коррекцией. Психологическая зрелость наступает к 25 годам, когда лобные доли полностью сформированы, и есть понимание последствий, но возраст 18 лет, например, это рановато.

По данным статистики у 25% людей, которые совершили полный трансгендерный переход, сохраняется гендерная дисфория, то есть им продолжает быть некомфортно в своем теле, и они об этом жалеют. И некоторые из них совершают обратный переход. Мы можем только предполагать, какие меры могут снизить этот процент, так как наблюдаем эти процессы не так давно. Первая операция по именно хирургической коррекции – проведена в 20-30 годы ХХ века, возможно, через 50 лет будет более ясная картина.

Поэтому задача консультанта – исследовать: «Что для тебя изменится?» Ты хочешь изменить тело, совершить переход, а что меняется, как ты видишь картину, когда ты уже совершил переход?

Тогда мы можем видеть истории, что это связано не с желанием деконструкции гендера и перехода в другой, а то, что "быть мальчиком проще", легче, больше возможностей, больше любви. Хочу туда, что выглядит логичным для психики подростка. Поэтому это важно исследовать.

Сексуальность, в том числе, гендерная идентичность, - это многокомпонентная конструкция с множеством факторов, которые важно увидеть целостно, не фокусируясь на деталях. Потому что мы можем уцепиться за деталь, которая бросается в глаза, но не является значимой в этой конфигурации. Поэтому сначала - проясняем, и только потом – переходом к действиям.
Вопрос:
Обращаются клиентки, у которых появляется цистит после секса. И возникают страхи, вследствие которых клиентки отказываются от секса, потому что это больно и неприятно так, что сами мысли о сексе кажутся неприемлемыми.
Наталья:
Циститы - это отдельная тема и тема нарушений здоровья после полового акта, такие как вагинозы, кандидозы и т.д.
И здесь важно выделить причины, связанные с ограникой, т.е. необходимо дополнительное врачебное обследование. Существует практика перешивания уретры, основываясь на том, что уретра так расположена, что при половом акте она травмируется, воспаляется, и - давайте перешьем. Однако это не приводит к желаемым результатам.
При этом это может быть связано с неудачной техникой полового акта, т.е. не обязательно это психологическая история. Очень часто цистит возникает из-за заражения кишечной палочкой. У всех разный уровень устойчивости к инфекциям – кто-то легко инфицируется, у кого-то есть большая резистентность. Это связано с уровнем иммунитета. И иногда бывает достаточно разобрать эти компоненты здоровья. 

Если это накопленная история, куда примешивается страх, тогда мы работаем со страхом, ожиданиями, проявлениями на телесном уровне, таком как спазм, и уже после этого планируем терапию. Одной из частых причин цистита хронической формы, является привычка терпеть. Мужчины терпят позывы к мочеиспусканию реже, а женщина будет терпеть, потому что нельзя в обществе сказать: я пошла в туалет. Особенно, если это происходит там, где нет туалетов, и здесь мы наблюдаем социо-культурный момент. 
Вопрос:
У меня самая большая трудность связана с клиенткой, которая не может себя довести до оргазма даже во время мастурбации клиторальной.
Наталья:
Мы будем подробно работать с этими темами на курсе.
Стоит сказать о том, что базово есть два варианта нарушений оргастической функции:
Это вторичная – когда оргазм был, но куда-то делся, или при мастурбации есть, а в контакте с партнером – нет.
И первичная – когда оргазма не было никогда ни в каком варианте. 
Если мы имеем дело с первичным вариантом, то показана консультация невролога, потому что может быть нарушена иннервация. И например, это может быть в результате грыжи поясничного отдела, может нарушаться иннервация, это мешает. Из физиологических проблем, которые могут нарушать способность достижения оргазма, это проблема нервно-проводящих путей, например, перелом костей таза и его последствия, это грыжа поясничного отдела, травмы позвоночника и т.д. Все остальное – это психология. И если реч идет о длительной истории, возможно, имеет смысл поработать с переживаниями по этому поводу.

Клиентка может испытывать стыд, когда прикасается к себе. Это могут быть родительские запреты, когда девочку воспитывали, то ни в коем случае нельзя делать, это очень плохо, так себя девочки не ведут, и у нее сам процесс мастурбации уже сопровождается тяжелыми чувствами. В таком контексте испытать удовольствие и, тем более оргазм, невозможно. Девочки-отличницы как раз очень часто не думают о себе и достижениях, они думают про других, поэтому задача - как перевести клиентку из позиции "хорошей девочки" в эгоистичную, когда она будет для себя делать – это может быть поворотным моментом.

Но помимо физиологии, психика будет блокировать сексуальные переживания. Поэтому, если мы говорим, что "не получается", то это говорит о том, что недостаточный уровень возбуждения – что-то блокирует возбуждение. Либо недостаточный уровень понимания – она не понимает, что стимулировать, она не слышит отклика от своего тела. Либо она пугается в момент, когда это возбуждение нарастает. Потому что, когда они подходят к пику, то пугаются, что с телом случится что-то неконтролируемое: а вдруг сейчас случится что-то страшное. У кого-то есть страх, что случится мочеиспускание, или потеря сознание, или что будет глупо выглядеть. Хорошим девочкам нельзя глупо выглядеть, мы всегда должны производить впечатление. И вот этот вот страх обрывает возбуждение и у женщин не получается пройти до конца. Поэтому нужно разбирать, что именно там происходит.
На семинаре рассмотрим запросы про дисфункции.
Дисфункции – это нарушения, связанные с какими-то этапами сексуального взаимодействия: нарушения либидо, возбуждения, оргазма – то, что происходит на разных этапах сексуального контакта.

И часто можно наблюдать нарушение телесной осознанности. Человек не понимает, как ему может быть хорошо, он не знает свою телесность, не может фокусироваться на этом.

Встречаются дисфункции, связанные с недовольством своим телом: я слишком много или мало вешу, у меня морщины и целлюлит, все обвисло - куда мне с таким телом заниматься сексом.
Естественно, дисфункции не заставят себя ждать, и что может предложить консультант в связи с подобными обращениями.
В рамках курса "Сексуальность: метаморфозы влечения" мы рассмотрим причины неврозов, дисфункции и дисгармонии.
Приглашаем вас очно и онлайн!

Для участников бесплатно:
  • мастер-классы в рамках программы
  • интервизорская группа
Преимущества курса:
  • современный взгляд на проблематику
  • актуальные методики диагностики
  • новые авторские техники работы
  • живое общение и обсуждение
  • супервизия


До встречи, коллеги!

Наталья Фомичева
к.пс.н., клинический психолог, сертифицированный специалист по работе с пищевым и сексуальным поведением, автор книги о хорошем сексе "Близость", 2020
СЕКСУАЛЬНОСТЬ:
МЕТАМОРФОЗЫ ВЛЕЧЕНИЯ

ОЧНО (МОСКВА) | ОНЛАЙН
25, 27 и 29 мая
Повышение компетенции психологов
при консультировании проблем сексуальной сферы:
дисгармонии пар, аноргазмия, снижение влечения

Ведущая к.пс.н. Наталья Фомичева
Транскрибация лекции подготовлена в рамках проекта
"Образ тела: от ограничений к свободе"
Ведущая Наталья Фомичева
© 2015 - 2021 All Rights Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru