20 - 21 апреля Работа с агрессией в терапии | Ведущий Антон Ежов | Очно и Онлайн
Close
Click to order
Cart
Регистрация и оплата
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон
Терапевтический альянс и психодинамические конфликты
Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор
Запись лекции «Усталость: симптом или норма?» и другие материалы в рубрике "Психиатрия для психологов"

Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
Дорогие коллеги!
В данной статье мы попробуем разобраться, что такое «психический конфликт», и как он влияет на рабочий альянс и клиент-терапевтические отношения? По какой модели, по какому сценарию клиенты выстраивают клиент-терапевтические отношения? Какие специфические формы сопротивления возможны в том или ином сценарии?

Психический конфликт изучается со времен З.Фрейда, и эта тема не теряет свою актуальность, он является одной из центральных тем в психодинамическом направлении, З.Фрейд рассматривал психодинамические конфликты на двух уровнях: топики и динамики.
Первый уровень - топики
это своего рода картография психики – основанная на построении пространственной модели психики; Обычно выделяют две топических зоны: первую и вторую.

В рамках первой, психика делится на следующие инстанции:
1. Бессознательное 2. Предсознательное 3. Сознание

В рамках второй выделяются следующие структуры психического аппарата – ид, эго, суперэго. Аналогии могут быть найдены и в других направлениях: родитель-ребенок-взрослый в транзактном анализе или ид-эго-персонелити в гештальте. Вот между этими этими структурами разворачивается конфликт, например, конфликт между инстинктивными влечениями Ид и моральными запретами Суперэго.
Второй уровень - психические конфликты на уровне динамики
В рамках этого аспекта различные психические структуры рассматриваются и объясняются как результат столкновения внутренних сил.

И согласно психодинамическому направлению, формирование психики и психического аппарата рассматривается как продукт развития, разрешения внутриличностных конфликтов.

Эти конфликты организованы вокруг двух базовых драйвов – либидо и агрессия. Например, между любовью к родителю и злостью, иногда ненавистью к нему и желанием сепарации. Это пример либидинальных и агрессивных влечений, которые могут разворачиваться в психическом аппарате и в жизни человека во внешнем проявлении.
Конфликты, соответственно, могут быть явными, осознаваемыми, когда человек может ясно и осознанно говорить про внутреннее столкновение между потребностями, влечениями и запретами, которое он испытывает, приносить это в качестве ясного запроса в терапию. «Я не могу выбрать», или «Не могу решить какую-то ситуацию, внутреннюю дилемму».
И конфликт может быть скрытым, латентным. В этом случае латентный конфликт может выражаться в явных внешних конфликтах. Человек может говорить о каком-то запросе, формально его озвучивая как актуальный, к примеру, конфликт с начальством: «Вот конфликтую, у меня сложности в отношениях», но не до конца осознается латентный конфликт. Он может внешне выглядеть как контроль-подчинение, про начальника и подчиненного, а на самом деле может нести, к примеру, эдипальные сценарии.

То есть, латентные проявления психодинамических конфликтов могут раскрываться по-разному, на первый взгляд могут и не быть замеченными.
Прежде всего, такие латентные конфликты проявляются в симптомах: панические атаки, нарушения сна, психосоматические симптомы и различного рода невротические расстройства, как проводники к этим конфликтам.
Они так же могут проявляться в форме нарушений поведения и характера, особенно, если это ядерный конфликт, который организует, по сути, личность человека. Если мы говорим, к примеру, о нарциссическом расстройстве, то это конфликт самооценки, в случае мазохистического - конфликт вины, в случае параноидного характера, то это – любовь и враждебность, контроль и подчинение и т.п. То есть это ядерные конфликты, которые организуют всю экзистенцию, жизнь человека, и отражаются в характере как устойчивых поведенческих проявлениях. Любопытным является что:
Если психодинамический конфликт не до конца осознается человеком, то он к нему приходит и проявляется в его жизни в виде судьбы.
— Карл Густав Юнг
Мне кажется, что это очень хорошее описание внешнего проявления латентного психодинамического конфликта.
Пример из практики:
К примеру, человек описывает, что ему в жизни попадаются одни и те же женщины, с которыми у него возникают одни и те же сценарии отношений.

Например, один мой клиент описывает, что все женщины на каком-то этапе начинают болеть, становятся какими-то очень слабыми, нуждающимися и вызывают у него сильную агрессию и отвержение.

Он говорит: «Что ж такое, где же нормальные женщины!?» И с ним мы прорабатываем, исследуем нарциссическое и враждебное отношение к собственной слабости, к эмоциональности. Эта форма аутоагрессии к отрицаемой отщепленной части себя выражается у него в виде конфликтных и агрессивных отношений со своими спутницами, которые сменяются, но по сути зеркально отражают его внутреннюю психодинамику. Он так же в терапии осознал: «Каков мой конфликт, такие у меня и партнеры по бизнесу». Мы сейчас как раз это исследуем, с точки зрения ведения бизнеса, где тоже разыгрываются одни и те же сценарии.

Это яркий пример того, что такое психодинамический конфликт и как он экстернализируется в виде судьбы, симптомов и различных внешних конфликтов. Необходимо найти его внутренние корни, зеркально отражающие эту внешнюю реальность.
Итак, вкратце ответили на вопрос, что такое психодинамический конфликт. Теперь переходим к вопросу, как психодинамические конфликты влияют на клиент-терапевтические отношения.
Психодинамические конфликты и терапевтические отношения
Приведу несколько примеров и сценариев. Здесь мы идеологически опираемся на психодинамическую, психоаналитическую терминологию. Эти конфликты хорошо описаны в операционализированной психодинамической диагностике, которую разработали и структурировали немецкие психоаналитики для нужд страховой медицины, подробно описав обширную феноменологию психодинамики клиентов. Одна из таких разработок - структурирование внутренних конфликтов в пассивной и активной форме.
20 - 21 АПРЕЛЯ РАБОТА С АГРЕССИЕЙ В ТЕРАПИИ | ВЕДУЩИЙ АНТОН ЕЖОВ | ОЧНО И ОНЛАЙН
Close
Представьте два потенциала: заряд с минусом, заряд с плюсом, пассивная и активная форма, между этими противоположными полюсами «электрическое напряжение», которое обозначено как конфликт, с которым каждый человек обращается специфическим образом.

Итак, существует тип людей, так называемые, «гипернормальные люди», у которых нет психодинамических конфликтов. Часто психически «стерильные», их называют алекситимичными, они функциональные, роботы, хорошие «винтики» в различных системах, характеризуются бедным символическим миром, живущие не задумываясь, без навыков внутренней рефлексии, без противоречий, у людей такого типа трудно выделить какие-либо конфликты.

Они приходят на терапию с клиническими запросами, неважно, что это – лишний вес, психосоматика, другие симптомы, но они не видят связей между возникновением симптома и психикой, внутренним конфликтом, жизнью и межличностными отношениями, не понимают эти связи и практически не способны к рефлексии.

Эту категорию клиентов с особым оперативным мышлением, также необходимо учитывать. Частый запрос: «Вы меня отремонтируйте, я хочу, чтобы этого не было».

Надо понимать, что людям такого типа психотерапия не даст быстрого результата, если вообще что-то даст, потому что для терапии требуется определенная рефлексия.
Конфликт контроль - подчинение
Как говорилось выше, в нем присутствует два полюса: пассивный и активный. Пассивная форма может быть выражена в позволении другим направлять себя, контролировать, и стремлении, желании к подчинению, подчиненному положению. И активная форма - в виде направления других, стремления к доминированию над другими, контролю над ними. И, собственно, в жизни человека, его экзистенции, эти импульсы сталкиваются.
С одной стороны, иногда приятно, когда над тобой берут шефство и нет ответственности, все за тебя решается. С другой стороны - хочется, чтобы другой человек буквально стал продолжением нас и слушался нас так же, как слушается меня моя рука, пальцы, которые выполняют все поставленные двигательные задачи. То есть получается продолжение себя, чтобы другие находились в подчиненном положении.

В этом, согласитесь, есть элемент удовольствия. Надо признать, что мы находимся в этом напряжении, выбирая и балансируя между этим желанием подчиниться и желанием подчинять. Соответственно, конфликт возникает в том случае, если утрачивается гибкость и происходит смещение к одному из полюсов.

В пассивной форме, если клиент находится в глубине этого конфликта, то альянс и отношение к терапии выстраивается специфические образом. Терапия понимается как «наименьшее зло», которое надо выстрадать, и если человек выстрадает, то это сделает ему «хорошо».

Одна клиентка сказала, что приходила на сессии, как на казнь. Другие говорят про то, что они идут на допрос. Это некое повинное подчиненное отношение к терапии, где, к примеру, если спрашиваешь: «А почему ты пришел?», отвечают: «Потому, что надо, потому, что Вы - здесь», или потому, что «мы договорились». А на вопрос, хочешь ли ты ходить? - возникает недоумение. Возникает ощущение, что терапевту нужна терапия, а клиент просто подчиняется авторитетному эксперту, который и является основным двигателем процесса.
Здесь может встретиться пассивная агрессия, не в активной форме, а именно в пассивной: в виде опозданий, забывания сессий, создания проблем, которые не позволяют прийти или болезни.

Пробки, ребенок пошел в детский сад, муж записался на йогу, денег стало меньше, в общем, разные рациональные объяснения, но суть их в том, что я ходить не хочу. Но об этом не говорится открыто, а скорее, прикрывается пассивно-агрессивной стилистикой.

Складывается такое отношение к терапии, где вам делегируется роль контролера, который будет заниматься «этим клиентом» и его терапией. Это характерно для зависимых или мазохистических личностей.
В активной форме, если клиент смещен к этому полюсу, то для него сам факт терапии и то, что терапевт обладает отдельным, независимым взглядом, встречает очень сильное сопротивление, так как это воспринимается как потеря контроля над терапевтом и над процессом.

Поэтому во время терапии можно заметить попытки контролировать поведение, сознание и речь терапевта. Постоянные споры и несогласия с терапевтом имеют основную цель – взять контроль над терапией в свои руки и стать её независимым автором. То есть делать свою терапию так, чтобы терапевт говорил, давал ту обратную связь, которую хочет клиент, а не ту, которую он считает нужной.

Например: на мое замечание, что я не успеваю за клиентом и за-за его высокого темпа речи и опасаюсь, что мы можем пропустить что-то важное в такой спешке, и прошу его немного замедлиться, он взорвался: «почему бы вам не стать немного быстрее???». Часто это тяжелые типы характера, параноидные и социопатические личности, также нарциссические, которые создают терапевтический альянс подобной формы, в котором достаточно трудно выполнять роль терапевта.
Конфликт самооценки
Здесь тоже два полюса: пассивный и активный. На одном полюсе - представление о себе как о малоценном, самообесценивание. На другом - грандиозность и самоуверенность, надменность по отношению к другим.

И основная задача, которую он ставит перед терапевтом – как себя исправить или улучшить. И основной запрос не в том, чтобы понять себя, а, чтобы терапевт своими чудесными действиями смог из "Золушки сделать принцессу".
Соответственно, в пассивном полюсе будут доминировать аффекты стыда, а в активном – гнев и ярость чаще всего. Соответственно, клиент, который ориентирован больше на пассивную форму конфликта самооценки, приходит чаще всего с этим запросом, убежденный в своей малопривлекательности, малоценности.
Точно также терапевту делегируется эта нарциссическая задача, но делается это очень робко. Этот запрос не озвучивается, скорее, преподносится в форме соблазнения терапевта на роль «ловца жемчуга».

Подобная фантазия часто возникает у клиента, например, одна клиентка с восторгом сказала: «Да-да, именно так я и воспринимаю терапию и у меня такие фантазии о жизни». Они видят себя жемчужиной, которая лежит на глубине нескольких сотен метров, плотно запаянная в раковину. Закопанная в ил, она лелеет надежду о том, что найдется человек, смельчак, который, презрев все опасности и гибель, спустится на эту невыносимую глубину, найдет их там, откроет эту раковину и явит миру всю красоту и уникальность этой жемчужины.

Вот примерно такое отношение к терапии. В том, что без усилий, без предъявления себя миру обо мне узнают и поймут, какая я уникальная и прекрасная (или уникальный и прекрасный). Также происходит в жизни: робко, стыдливо, но лелея при этом какие-то фантазии о своей грандиозности, уникальности и о том, что это вдруг произойдет. Очень часто в альянсе может быть много нарциссических обид, боли, разочарования из-за того, что этого не происходит.

По словам Г. Розенфельда - это «робкие нарциссы» или «тонкокожие нарциссы», находящиеся в пассивной форме конфликта самооценки.
«Толстокожие нарциссы» - это активный полюс. Это достаточно агрессивные нарциссические личности, которые приходят в терапию еще больше утвердиться в своей грандиозности.
Парадоксально, но приходя в терапию с запросом на работу, сессия выстраивается с целью парализовать терапевта, свести его роль к слушателю, который сидит, открыв рот от восторга и восхищения, например, о крайне интересном сновидении, которое приснилось клиенту. Клиент рассказывает об этом все 50 минут, сам же интерпретирует это сновидение: «посмотри, какое у меня невероятно интересное бессознательное, восхитись им!».

По сути роль терапевта сводится к функции регулятора нарциссической самооценки. Эту нарциссическую потребность описывает Кохут, как потребность видеть восторженный блеск в глазах своей матери и этим подпитывать свою самооценку. И терапевт буквально становится объектом, регулирующим эту самооценку, с удивлением и восторгом, слушающим об инсайтах, которые были на этой неделе.

Однако запроса и альянса с вами не выстраивается. Вы просто наблюдаете, как человек сам строит свою терапию, как он восхищается собой и восхищает вас историями из своей жизни или описывая сновидения.
Здесь очень важно, не ставить быстро под сомнение их ценность или нарциссические способы регуляции самооценки, поскольку очень высокая вероятность декомпенсации в пассивную форму, которая обычно сопровождается яростью, гневом и обесцениванием вас.
Здесь очень важно, не ставить быстро под сомнение их ценность или нарциссические способы регуляции самооценки, поскольку очень высокая вероятность декомпенсации в пассивную форму, которая обычно сопровождается яростью, гневом и обесцениванием вас.
При этом клиент «сдувается», как воздушный шар, лопается нарциссическая оболочка, и человек скатывается в самообесценивание, переживание собственной малоценности. Часто такие клиенты уходят из терапии, не выдержав этой фрустрации.
Конфликт вины
Этот конфликт также проявляется в пассивной и активной форме. Он представляет собой колебания между обвинениями себя, чувством вины и обвинениями других, желанием сделать виноватым окружение.

В жизни тоже происходит постоянное движение в этом континууме: признанием своей ответственности, попыткой разделить эту ответственность с другими и поиском ответственных за свои проблемы во внешнем мире.
В пассивной форме – это основная идея про чувство вины. И посещение терапевта может становиться своего рода ритуалом, подобно посещению храма. При этом подлинная задача терапии вырождается в невротический ритуал, где нужно просто «поставить свечку» и таким образом магически уничтожить чувство вины за какие-то прегрешения. И в этом плане терапия становится своего рода «искупляющим ритуалом», где нет запроса на исследованию себя, своей ответственности, а человек приходит повиниться, пожаловаться и получить «индульгенцию» от терапевта.
Например, клиенты с архаической структурой личности, видели меня жрецом: «я во власти жреца, и он меня простит или покарает». Это пример архаического переноса. Или в роли судьи, к примеру, «рассудите, прав я или нет». То есть терапевту делегируется роль вершителя судьбы для компенсации ощущения вины. Вас буквально соблазняют в эту роль, в роль оценщика, судьи – прав я или нет?
Необходимо понимать, что такая ситуация далека от терапевтического альянса, скорее это отыгрывание невротического конфликта вины. И терапевту предлагается идентифицироваться со структурой Суперэго, которая оценивает и морализует.
Необходимо понимать, что такая ситуация далека от терапевтического альянса, скорее это отыгрывание невротического конфликта вины. И терапевту предлагается идентифицироваться со структурой Суперэго, которая оценивает и морализует.
Это необходимо возвращать клиенту в форме раскрытия материала контрпереноса. Потому что терапевт чаще всего ощущает идентифицикацию с этой оценивающей структурой или фигурой из жизни, если таковая была в переносе.
В активной форме этот конфликт поддерживает потребность обвинять других, постоянно атаковать других за промахи, выражать постоянное недовольство и обвинения терапевта в некомпетентности, ошибках, невнимательности и так далее.
То есть вся вина, например, за отсутствие динамики в терапии адресуется именно терапевту, обычно в очень обобщенных и диффузных формах: «Ничего не происходит, улучшений нет». Клиент не видит своей ответственности за отсутствие динамики в терапии. Его ответственность в этом случае, если терапевт делает что-то не так, ясно озвучить свои претензии и тогда можно это обсудить и попробовать исправить, разобраться почему так произошло.

Важно возвращать это клиенту, не отрицая совей ответственности за возникшие сложности и спрашивать: «а что тогда ты делаешь не так, поскольку нас же здесь двое?» И это расщепление на хорошего-плохого важно возвращать в виде наблюдения: «Похоже, ты делаешь меня источником проблем, это не всегда правда, потому что в формировании проблем всегда участвуют двое, если это касается пары».
Конфликт идентичности
Идентичность – это достаточно сложное понятие, это напряжение в вопросе «кто я? какой я человек? к чему я принадлежу: к какой группе, к какому социальному классу, к какой профессиональной, религиозной группе людей?» и т.д.

В целом это базовый вопрос: «кто я вообще»? Процесс формирования идентичности — это пожизненный процесс, поскольку идентичность изменчива в целом, но в норме достаточно стабильна, то есть человек узнаваем. Если мы его не видели какое-то время – несколько лет, встреча одноклассников, допустим. Он меняется, но в целом вы можете узнать его какие-то фундаментальные базовые опоры, черты, взгляды, которые остаются с ним на протяжение жизни.

Вот такая комбинация стабильности, структурированности в вопросе «кто я» и возможность менять, меняться и говорит о чувстве здоровой идентичности. Это отличает от диффузии идентичности, где, к примеру, может быть ощущение, что в терапии у вас как будто несколько клиентов или изменения в представлении о себе настолько стремительны и противоречивы, что у вас не складывается это как ощущение естественного процесса, который должен иметь временную перспективу и контексты.
В пассивной форме - это часто люди ассимилирующиеся, «хамелеоны», которые подстраиваются под нужды контекста.
У меня есть несколько таких клиентов и я им обычно рекомендую к просмотру фильм «Зелиг» Вуди Аллена. Про человека, находящегося в пассивной форме конфликта идентичности, он меняется полностью, вплоть до внешности, сталкиваясь со всеми людьми и особенно в сложной ситуации, полностью мимикрирует под контекст.
В терапии это люди, которые обладают невероятной чувствительностью к желаниям других людей. Они как будто улавливают вибрации, начинают подстраиваться под нужды терапии, играть роль, к примеру, ту, которую, как они считают, желает увидеть терапевт.

Это может быть, например, детальная проработка невротического конфликта, они могут читать книжки, играть роль вдумчивого пациента. Если в терапии высказать, что мало агрессии, то они тут же начинают демонстрировать злость, играя клиента, который может выражать свою агрессию.

То есть они, по сути, выполняют как будто запрос терапевта, а не аутентично реагируют на ситуацию, не являясь собой, а стараясь быть кем-то, кем, как им кажется, хотят их видеть. Вот такая специфика альянса, такая специфика отношений с терапевтом, и это считывается в форме скуки, прежде всего, пустоты и недоверия.

Такое ощущение, что человек переигрывает. Потому что спонтанности и индивидуальности здесь нет, а скорее терапевт наблюдает за тем, как человек играет ту роль, которую ему сказали играть.
В активной форме ситуация меняется. Например, погранично-организованные клиенты могут отчаянно цепляться за ту идентичность, которую они себе придумали. Если они уже приобрели какой-то статус, то они из этого статуса уже не выходят.
К примеру, к вам приходит военный, то в терапии он тоже будет военным. Он будет вести себя в терапии как военный, говорить и отдавать приказы как военный.

Пример из реального опыта: в терапию приходит учитель и терапевт чувствует, что у вас в терапии не человек, а учитель, который говорит штампами из учебной программы. Если это врач, то отношения выстраиваются как врач с пациентом. И когда терапевт начинает возвращать человека к аутентичной, не только профессиональной и социальной роли, а к тому, какой он человек, возможны проявления злости и сопротивления. Потому что для людей с активной формой конфликта идентичности утрата собственной стабильности является угрозой. Они не представляют себя без своей социальной маски, социальных ролей, с которыми они буквально срослись.

Часто терапия заканчивается в эти моменты, и терапевт сталкивается с агрессией и упреками в том, что отбираете стабильность и опору. За этим стоит страх пустоты, конфликт идентичности, цепляние за эту роль как за спасение от диффузии и пустоты и как следствие невозможность выйти за ее пределы.
ВОПРОС:
Каких авторов можно почитать?
Антон:
Про описанные здесь психодинамические конфликты прежде всего, это книга "Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД)-2. Руководство по диагностике"

Концепция рабочего альянса раскрыта в книге Гринсона «Техника и практика психоанализа». Также рекомендую фильм «Зелиг», 1983 про конфликт идентичности, из которого будет понятно, что такое пассивная форма.
АГРЕССИЯ В ТЕРАПИИ
20 - 21 АПРЕЛЯ
Очно и онлайн, Москва
Семинар - практикум Антона Ежова
Автор Антон Ежов
© 2018, All Right Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru
Made on
Tilda