1 - 2 декабря | Пограничный уровень организации | Ведущий Антон Ежов | Очно и Онлайн
Close
 

Невротическая вина
VS Нарциссический стыд

Практические рекомендации по работе с перфекционизмом
Невротическая вина
VS Нарциссический стыд
Практические рекомендации по работе с перфекционизмом

Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
В данной работе представлено обсуждение сложностей, подстерегающих терапевта в работе с клиентами-перфекционистами. В практическом плане многие из этих сложностей возникают из-за нераспознавания различий в невротическом и нарциссическом перфекционизме. Автор раскрывает внутреннюю феноменологию перфекционистского поведения в контексте двух вторичных аффектов – стыда и вины и дает ясные дифференциально-диагностические критерии и практические рекомендации по работе с этой категорией клиентов, в частности, обсуждаются особенности обращения с нарциссическим переносом в терапии.
Термин "селф-объектный перенос", используемый в статье, отсылает нас к работам Хайнца Кохута (Heinz Kohut), посвященным исследованиям нарциссизма. Предметом научных работ Кохута являлась «поврежденная самость» (damaged self) при нарциссической патологии, и согласно Кохуту, эта поврежденная самость находится в постоянном поиске соответствующих реакций и ответов со стороны значимых для клиента селф-объектов. Селф-объект есть субъективное переживание в отношении другого лица, которое обеспечивает утверждающую функцию по отношению к самости (self) клиента на фоне их взаимоотношений, вызывая и поддерживая чувство самости (self), способствуя его самоутверждению своим присутствием. Данный термин употребляют также для обозначения субъектом родительских образов (imagos), необходимых для поддержания самости (self).

Особенностью переноса нарциссических личностей является то, что селф-объект скорее выполняет функцию для поддержки самости (self), чем является собственно объектом переноса. Кохут разделяет селф-объектные переносы на три группы, при которых:
1
Поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции селф-объекта (зеркальный перенос);
2
Поврежденный полюс идеалов ищет селф-объект, одобривший бы его идеализацию (идеализирующий перенос);
3
Поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет селф-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-эго).
В клиническом примере, который представляет нам автор статьи, демонстрируется важность деликатного обращения с селф-объектным переносом в процессе терапии нарциссических клиентов.

Приятного чтения и удачи в практике, коллеги!
С уважением, к.м.н., психотерапевт Антон Ежов
Стыд vs вина
...стыд - это всеохватывающее чувство "c само-уничтожающим и все-поражающим эффектом". В сравнении с ним, вина - это более развитое чувство, связанное с вербальными установками и внутренними запретами, связанное с враждебными чувствами по отношению к другим.
Очень важно принимать во внимание различия между стыдом и виной, описанные Пирсом и Сингером (Piers and Singer, 1953), Джейкобсоном (Jacobson, 1964) и Льюисом (Lewis, 1971).

Пирс и Сингер (Piers and Singer, 1953) различают реакции вины от нарушения запретов и чувства стыда из-за неудачи в достижении целей и неоправдавшихся ожиданий.

Люьис (Lewis, 1971) подчеркивает, что чувство стыда, в отличие от вины, связано с примитивными чувствами в прошлом и затрагивает ощущение идентичности. Джейкобсон (Jacobson, 1964) продолжает эту мысль, говоря, что стыд имеет ранее нарциссическое происхождение и связан со страхом представить перед другими свой дефект (физический, эмоциональный или интеллектуальный).

Стыд обычно связан с видимым и реальным, нежели внутренним недостатком. Тем не менее, стыд по отношению к интеллектуальными недостаткам, может выражаться в реакции человека на презентацию себя, которая не оправдывает перфекционистских ожиданий.

Несоответствие стандартам связано с чувствами гордости и превосходства, и это несоответствие ощущается как непоправимое и угрожающее проявлениям self.
Согласно точке зрения Джейкобсона, стыд - это всеохватывающее чувство "c само-уничтожающим и все-поражающим эффектом" (стр.144). В сравнении с ним, вина - это более развитое чувство, связанное с вербальными установками и внутренними запретами, связанное с враждебными чувствами по отношению к другим.
Джейкобсон также выделяет психические структуры, связанные со стыдом и виной. Реакции стыда возникают вследствие несоответствия идеальному эго, в соответствии с которым оценивается self, в масштабе архаичных грандиозных концепций о физических самодостижениях, власти и контроле. Кохут (Kohut, 1972) делает подобное заявление о том, что стыд как результат "ошибки", часто связывают с ощущением дефекта во всеохватывающем грандиозном Я, чтобы не подвергать обвинению открывшиеся бессознательные импульсы. Чувство вины возникает из более зрелого суперэго, которое интернализует (распознает) внутренние родительские требования и запреты и связано с нарушением этих запретов.
Поскольку нарциссические личности не развили адекватных структур суперэго, им незнакомо чувство вины, хотя они часто изображают реакции стыда, если это касается высоких внутренних идеалов (Kohut, 1971).

Кохут говорит о двух формах реакций стыда, присущих нарциссическим личностям.
Одна из форм стыда - это самосознательная реакция на открывшиеся архаичные аспекты грандиозного Я, сопровождающаяся ожиданием ошибочного отзеркаливания значимым другим (при котором стыд может функционировать как защита от потери границ self, скрытых в грандиозных представлениях). Другая форма - реакция на несоответствие образу грандиозного Я.
В этом случае стремление к перфекционизму нарциссическими личностями, отражает стремление избежать чувства стыда при несоответствии стандартам грандиозного Я.
Невротический перфекционизм vs
нарциссический перфекционизм
Различия между стыдом и виной, предложенные Джейкобсоном и невротическими и нарциссическими расстройствами, предложенные Кохутом, говорят о том, что будет полезно сравнить две формы перфекционизма.
Перфекционизм при невротических расстройствах - это реакция на требования строгого суперэго, приобретенного в результате обучения и/или подавленной враждебности. Так, перфекционизм - это защита от внутреннего психического конфликта (связанного с чувством вины по отношению к внутренним ценностям и идеалам) и попытка получить любовь от дифференцированных объектов в "мире представлений" человека.
Sandler & Rosenblatt, 1962
Невозможность соответствовать требованиям суперэго приводит к сниженной самооценке.
Тогда как перфекционизмом нарциссической личности менее связан с ценностями и идеалами. Это скорее попытка человека соответствовать образу грандиозного-Я, чтобы избежать чувства унижения и стыда и потери чувства преклонения перед слабо дифференцированными селф-объектами.
Тогда как перфекционизмом нарциссической личности менее связан с ценностями и идеалами. Это скорее попытка человека соответствовать образу грандиозного-Я, чтобы избежать чувства унижения и стыда и потери чувства преклонения перед слабо дифференцированными селф-объектами.

Функцию перфекционизма - воссоздать или поддержать ненадежное self и репрезентацию объектов во внутрипсихическом конфликте (как при невротическом расстройстве) можно рассматривать как "предстадию защиты" (Stolorow & Lachmann, 1980), т.е. пережиток остановки в развитии или регрессии к стадии, на которой перфекционисткая точка зрения на self и селф-объекты необходима, чтобы развить связанное и стабильное ощущение собственного Я. Так, недовольство самооценкой является причиной перфекционизма, а не его целью.

Конкретный результат идеальной работы нарциссической личности может быть концептуализирован как «переходный самообъект» (Kohut, 1971), который, перефразируя Atwood and Stolorow (1981, стр. 204), дает индивидуальное заверение, в том, что, хотя чувство собственного достоинства может временно исчезнуть, оно не будет окончательно аннулировано. Перфекционистский характер исполнения дает ощущение убежденности и достоверности образа величественного «я».

Компульсивное повторение, которое характеризует перфекциониста, может быть способом, благодаря которому нарциссическая личность убеждается в наличии длительного контакта с "практически-идеальным" селф-объектом. Также и тенденция к перфекционизму может начать превалировать, когда нарциссическая личность отделяется от тех, кто служил ему в качестве селф-объекта (например, уход из дома при поступлении в колледж).

Когнитивные стили (дихотомия мыслей, чрезмерная генерализация и т.д.) присущи всем формам перфекционизма, однако, особенность мышления зависит от лежащей в основе этиологии. К примеру, "тирания должествования" нарциссического перфекциониста фокусируется на self ("Я должен быть идеальным"). Невозможность соответствия диктует "должествование", которое порождает мысли "Я - ничтожество", "Я - никто" (стыд). Тогда как в фокусе внимания "должествований" невротической личности находится действие которое должно быть "сделано или нет" ("Я никогда не должен злиться"). Невозможность соответствия этому ожиданию провоцирует мысли "Я плохой" (вина). Льюис (Lewis, 1971) подчеркивает, что как вина, так и стыд могут быть спровоцированы контекстом внутренних проступков, но идеализации, способствующие этому, абсолютно разные.
Человек, склонный к чувству стыда, может быть одержим вопросом "Как Я мог это сделать?", тогда как подверженный чувству вины, скорее подумает: "Как я мог ЭТО СДЕЛАТЬ!"
При разных расстройствах способ восприятия стремления к перфекционизму также различен. При невротических расстройствах удовлетворение можно получить от исполнения менее-чем-идеально (хотя возникает чувство вины, что не выполнил лучше).

Напротив, нарциссическая личность рассчитывает контролировать свою работу (воспринимаемую как Self-объект, не полностью отличающийся от самого себя) так, как будто ожидает точного исполнения своих желаний от частей своего тела. Неизбежное невыполнение этих перфекционистских стандартов приводит к глубокому стыду и нарциссической ярости (Kohut, 1972). Неудача провоцирует нападки на самого самого себя и любые части self, и поэтому является гораздо более угрожающей, чем невротическая неспособность соответствовать требованиям суперэго.
Показания к лечению
В жизни, большинство перфекционистов переживают как невротические, так и нарциссические элементы перфекционизма. Задача терапевта достичь "мотивационного приоритета" каждой потребности на любой стадии лечения.
Stolorow & Lachmann, 1980, p. 174
Если перфекционизм невротический, то целью терапии для аналитических (Salzman, 1980)* и в особенности, когнитивно ориентированных терапевтов (см. McFall & Wollersheim, 1979) будет попытка уменьшить силу или желание соответствовать идеалам "строгого суперэго".
Этот подход нельзя использовать в случае с нарциссическим перфекционизмом, поскольку существует недостаток прочности интернализированных идеалов способных регулировать самооценку пациента.
Психиатрия для психологов 2018 - 2019 | Ведущий Антон Ежов | Очно и Онлайн
Close
Вместо того, чтобы быть связанными с моралью и идеалами, нарциссический перфекционизм отчаянно необходим для поддержания чувства собственного достоинства. Выражение сомнений насчет реальности этой грандиозной системы убеждений (или предложение идеи того, что другие люди тоже страдают от подобной проблемы) будет переживаться как угроза для клиента и встречена как попытка нанести урон по нарциссизму и может спровоцировать уход клиента из терапии.

Напротив, одной из основных целей терапии - способствовать развитию нравственных идеалов в рамках процесса оказания помощи пациенту в формировании дифференцированных и интегрированных представлений о себе и объектах, путем понимания и трансформации слабых мест и уязвимостей клиента, которые делают необходимым перфекционизм, и как следствие восстановление нарушенного процесса развития (Stolorow & Lachmann, 1980).
Далее в разборе клинического случая проиллюстрирован срыв терапевтического альянса из-за эмпатической сложности у терапевта в распознавании двух форм перфекционизма.
Клинический случай
К моменту обращения за терапией "Дэну" было 16 лет, он посещал десятый класс закрытой школы в США.
Причиной обращения стали "проблемы с межличностными отношениями, которые влияли на мотивацию к школьным занятиям".
Учитель подтвердил, что у Дэна была сильная мотивация в получении высоких отметок, которая в последнее время значительно снизилась из-за частых стычек со сверстниками.
Дэн обвинял сверстников в высмеивании, которое часто учителя считали, как "придуманное". В действительности, учителя говорили о том, что Дэн сам "выставляет себя как посмешище" и "оскорбляет одноклассников" и затем плачет, если они ему отвечают.

Отношения Дэна с его родителями описывались как "хорошие". Оба родителя были выходцами из нижнего социально-экономического сословия. Отец окончил колледж и занял высокую должность в социальной сфере в маленьком городе, где проживала семья. В анкете мать описывалась как "образованная".

В начале терапии Дэн заявил, что пришел в терапию только потому, что согласился с желанием учителя. Он заметно нервничал и держался на расстоянии, оставаясь на интеллектуальном уровне отношений. Мне бросилась в глаза, когда Дэн только вошел, незначительная деформация его руки. Он "огласил" свое имя, сказал в каком классе учится и с какой проблемой обратился: "У меня есть межличностные проблемы и учитель думает, что мне будет полезно сходить к вам за советом". В первый месяц терапии Дэн обнародовал несколько сфер из внутреннего мира, чтобы проверить мою реакцию.

Он много рассказывал о своем отце, идеализируя его и никогда не упоминал свою мать. К примеру, он говорил об отце, который смог подняться по карьерной лестнице на должность "главы департамента по исследованиям", как "супер-аккуратном" и "супер-общительном" и его нетерпении к слабостям: "Для моего отца не существует такой вещи как страх".

Дэн говорил о своих догадках, что разочаровал отца (в особенности потому, что он был единственным мальчиком). Первый факт разочарования был в том, что Дэн родился с деформацией руки. Это была запретная тема дома, и он в действительности не знал, как это произошло. Иногда его отец принимал участие в походах с классом и настаивал на участии Дэна, несмотря на его увечье. Говоря об эмоциональном отношении со стороны отца, Дэн отмечал полное отрицание наличия физического дефекта, страха и нежелание помочь ему справиться с недостатком. Дэн чувствовал себя обязанным проявить себя, принимая участие во всех физических активностях наравне с одноклассниками, хотя боялся упасть и "принизить себя". Однажды он неизбежно не смог действовать наравне с одноклассниками, и сделал вывод, что он - "ноль".

Дэн также говорил о других сферах деятельности, в которых в противоположность идеализированному отцу, он проявлял себя как неаккуратный и необщительный. Даже его успехи в обучении воспринимались как никчемные в свете высказываний отца: "Тот, кто сделал на 90%, сможет на все 100%".

Эти недостатки воспринимались как унизительные и непростительные. Дэн чувствовал, что он должен преуспеть и достичь высокого социального статуса. Он должен быть очень общительным и всеми любимым. Невозможность достичь совершенства воспринималась как выставление напоказ собственной никчемности. Ему было стыдно, что он не достиг этих "минимальных" целей и это в особенности бросалось в глаза, со временем, когда его "испортили" будучи ребенком, т.е. его лишили всех возможностей. Дэн также отмечал, что чувствует, что родители его любят. В особенности, отец, любви которого он не достоин.

Межличностные проблемы Дэна также были связаны с ощущением собственной несостоятельности. Его сверстники воспринимались им как пример для подражания, без дефектов (и без деформации). В его субъективном мире эти люди постоянно "высмеивали его" за его недостатки, и он был вынужден ответно реагировать, когда оскорблял их на словах. С другой стороны, если бы он позволил себе сближение с ними, его дефект стал очевидным.
Как говорилось выше, эти чувства несовершенства и разочарование отца были лишь его догадками и обычно отрицались. В действительности, он говорил, что "Я ничего не боюсь, лишь однажды я испугался высоты".
- Кохут (Kohut, 1971) утверждает, что акрофобия (боязнь высоты) у нарциссической личности вызвана реакцией эго на веру в грандиозное Я, имеющее способность летать.
В ходе терапии поражало отсутствие эмоций в мимике лица. Я неправильно это оценил, как подавление собственных проявлений и враждебности по отношению к отцу, чтобы избежать чувства вины (из-за отвержения), и беспокойства, связанного с выражением враждебности (т.е. внутрипсихический конфликт). Его сопротивление переносу было расценено как конфликт между враждебностью и виной. Перфекционистские требования к себе были неправильно поняты как следствие интернализации строгого суперэго отца (как разрешение эдипального конфликта).

Возвращаясь назад, теперь очевидно, что Дэн повторял свои неудачные попытки понять свои субъективные переживания этих отношений.
Описание Дэном своей семьи раскрыли образ отца, который требовал абсолютного успеха от Дэна как подтверждение собственной значимости. Отношения Дэна с отцом можно охарактеризовать как симбиотические, в которых отец постоянно инструктировал Дэна как поддерживать социально-принятый облик. Возможно, отец Дэна относился к нему как к селф -объекту, необходимому ему для регулирования собственной самооценки. Так, Дэн не воспринимал себя отдельно от отца. Поскольку успешных детей в городе, в котором жил Дэн, отправляли в закрытую школу, то отец Дэна чувствовал необходимость тоже его туда определить.
Поначалу Дэну нравилось отзеркаливать успех (это позволяло ему чувствовать большее принятие отцом), любое свидетельство о том, что он менее идеален, чем его идеализированные сверстники, расценивалось как удар по самооценке. Его недостатки становились недостатками отца и указывали на унижение и стыд. Будучи причиной несовершенства отца, как он мог быть достойным восхищения?

"Страх повторения" (Ornstein, 1974) отвержения близкими и необходимость прятать свои слабости - был главной движущей силой, стоящей за сопротивлением, а не защитой от внутрипсихического конфликта. Уже на первой сессии Дэн выразил свои опасения насчет лечения; "из этого ничего не получится, и затем я сдамся" (т.е. меня снова отвергнут и это будет слишком, чтобы вынести).
Обсуждая его склонность к перфекционизму, я ошибочно соотнес это с конфликтом враждебности и строго суперэго. Подвергая сомнению его стремление к идеалу, я интерпретировал это как защиту от враждебных чувств по отношению к отцу, тогда он впервые проявил эмоции. Его настроение стало подавленным, и он сказал, что воспринял мое предложение как критику, поскольку я внушал ему идею того, что он недостоин быть идеальным. Так, его пугало любое проявление враждебности по отношению к селф-объекту (отцу) и на этом моменте пациент прекратил терапию.
Обсуждая его склонность к перфекционизму, я ошибочно соотнес это с конфликтом враждебности и строго суперэго. Подвергая сомнению его стремление к идеалу, я интерпретировал это как защиту от враждебных чувств по отношению к отцу, тогда он впервые проявил эмоции. Его настроение стало подавленным, и он сказал, что воспринял мое предложение как критику, поскольку я внушал ему идею того, что он недостоин быть идеальным. Так, его пугало любое проявление враждебности по отношению к селф-объекту (отцу) и на этом моменте пациент прекратил терапию.
Возвращаясь назад, становится понятно, что поддерживать осознание враждебности по отношению к человеку, воспринимаемого как селф-объект, противопоказано. Как отмечают Столороу и Лэчманн (Stolorow and Lachmann, 1980):
Поддержка проявлению враждебности ставит клиента в условия сложного выбора при недостаточно структурированном, слабом self, требующем селф-объектов для поддержания связей и стабильности. По сути, клиента вынуждают кусать руку, которая его кормит.
Также и отношения Дэна с отцом были селф-объектными, недостаточно дифференцированы, чтобы позволить развиться "предстадии терапевтического альянса" (Stolorow & Lachmann, 1980) в терапевтический альянс, здесь необходимо расценивать его стремление к самосовершенствованию как нарциссическое избегание стыда, а не интерпретировать это как невротическое избегание чувства вины.

К несчастью, я стал жертвой "эмпатической сложности в сопереживании, когда аналитик неправильно понимает и интерпретирует смысл архаических состояний клиента, объединяя их со своим собственным, дифференцированным и интегрированным внутренним миром self и его объектами" (Stolorow & Lachmann, 1980, p. 190).

Если бы я распознал и объяснил клиенту стремление к перфекционизму, как связанное с развитием, - это, вероятнее всего, привело к появлению стабильного "селф-объектного переноса". Согласно Столороу и Лэчманн (Stolorow and Lachmann, 1984), "селф-объектный перенос" усиливает восстановление процесса развития дифференциации селф-объектов, которое было прервано или приостановлено в период взросления клиента. Отношения, основанные на переносе, поддерживают процесс развития психики.

Избегая повторения травматического опыта, ставшего причиной остановки в развитии, прерывания неизбежно будут происходить в отношениях селф-объектного контрпереноса. Крайне важно объяснить клиенту необходимость переживания этого прерывания, таким образом, селф-объектный узел будет развязан и продолжен ход развития.

В нашем случае постоянное неправильное интерпретирование стремления к перфекционизму Дэна как защиты от внутрипсихического конфликта, оставляло незатронутым его важность для процесса развития, привело к барьеру в отношениях селф-объектного переноса и излечения. Этот пример подчеркивает важность понимания смысла перфекционизма в развитии терапевтического процесса.
Автор Dr. Benzion Sorotzkin, Psy.D. Clinical Psychologist Brooklyn, NY
Перевод Галины Савченко | Научный редактор Антон Ежов
Для обдожки и бейджика использована работа Simon R Bate

© 2018, All Right Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru
Made on
Tilda