АФФЕКТЫ В РАБОТЕ С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ТЕНДЕНЦИЯМИ

Антон Ежов
АФФЕКТЫ В РАБОТЕ С
СУИЦИДАЛЬНЫМИ
ТЕНДЕНЦИЯМИ
Антон Ежов
Получить ссылку
Неврозы XXI века
Получите ссылку на запись!
Открытая лекция в рамках курса "Психиатрия для психологов"
Ведущий Антон Ежов - к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Это открытая лекция
Уважаемые коллеги!
В этой статье я бы хотел осветить аффекты, с которыми может столкнуться в своей практике психотерапевт, когда в терапии, в той или иной форме, у клиента появляются суицидальные тенденции. Данная работа будет сфокусирована на четырех аффектах – ненависть, стыд, вина и страх, которые могут привести к «апокалипсису» терапии пациентов с суицидальными тенденциями.
Следует сразу отметить, что суицид как феномен, проявляется не только в виде действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение, (что чаще всего ассоциируется с этим термином) но и включает в себя фантазии, мысли, представления, где хотя бы в минимальной степени, но присутствует мотив явного или скрытого намерения смерти.

ВИНА

Вина часто связана с гиперответственностью, тенденцией к слиянию с клиентом, гиперопекой у самого терапевта. Учитывая так же, что в помогающие профессии, в частности, психотерапию, чаще идут люди с депрессивной организацией личности, то этот аффект органично вписывается не только в терапевтическую ситуацию, но и в привычный паттерн стилистики отношений в целом.

Я неоднократно в общении с коллегами слышал, как они теряли сон, способность концентрироваться на работе с другими клиентами, испытывали постоянное желание мониторить, звонить, контролировать суицидального клиента, переживая, что могли сделать что-то не так, ругали себя за то, что "зря полезли в эту тему", что были недостаточно хороши в работе, упрекали себя за непрофессионализм, представляли картины о возможном последующем наказании (милиция – прокуратура – суд – тюрьма).

Подобные проявления указывают на развивающийся депрессивно-мазохистский тренд в психотерапии, с одним из его типичных проявлений: негативной терапевтической реакцией у клиента. З. Фрейд в своей работе «Я и Оно» (1923) следующим образом описывает эту типологию клиентов:
Эти лица не переносят похвалы и признания, но и в том, что на успехи лечения они реагируют обратным образом. Каждое частичное разрешение проблемы, которое должно было бы иметь результатом улучшение или временное выпадение симптомов – и у других его и вызывает – у них вызывает немедленное усиление их страдания: их состояние во время лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Они проявляют так называемую негативную терапевтическую реакцию
З. Фрейд. «Я и Оно» (1923)
Говоря простыми словами – это позиция «чем хуже, тем лучше.
По словам H. Gross «терапевт со своей потребностью лечить, и пациент с его потребностью в поражении, являют собой одну из самых стабильных, устойчивых и неизменных пар в цивилизованном мире».
Когда терапия строится на иллюзии и слепой вере терапевта, что с помощью заботы и любви, которых не было в жизни пациента, ему удастся вернуть последнему желание жить, то терапевт рискует попасть в западню негативной терапевтической реакции со стороны клиента, когда он сознательно или нет, но пытается доказать терапевту, что что для его спасения усилий терапевта будет недостаточно.
Когда терапия строится на иллюзии и слепой вере терапевта, что с помощью заботы и любви, которых не было в жизни пациента, ему удастся вернуть последнему желание жить, то терапевт рискует попасть в западню негативной терапевтической реакции со стороны клиента, когда он сознательно или нет, но пытается доказать терапевту, что что для его спасения усилий терапевта будет недостаточно.
Желание терапевта видеть себя спасителем может заслонить от него реальность, в которой пациент предназначает ему роль палача.
Lesse, 1974
Практические рекомендации к работе
В качестве практических рекомендаций можно обозначить необходимость придерживаться четких границ сеттинга, заключение антисуицидального контракта с ясным обозначением обязанностей клиента, адекватное разделение ответственности между самим пациентом, близкими ему людьми и другими помогающими специалистами (социальные службы, психиатрическая помощь и др.), избегать невыполнимых обещаний и придерживаться принципа реальности.
аНТОН ЕЖОВ | ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ | ОТКРЫТЫЙ КУРС ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
Close

СТЫД

Стыд иногда трудно распознать клинически: его часто ошибочно называют виной, и действительно, феноменологически эти аффекты близки. Однако различие в том, что вина относится к реальным, либо фантазийным действиям человека, обычно приносящим истинный или мнимый ущерб другим, тогда как стыд относится к человеку в целом, ко всему его Я.

Стыд может порождать много вторичных аффектов и реакций которые носят защитный характер: ярость, ступор, маниакальное возбуждение, враждебность, апатию, всемогущество, сарказм и самоиронию и т.д. Человек так же может убегать или от стыда в вину, или от вины в стыд, в зависимости от того, что ему легче вынести.

По мнению Maltzberger & Buie:
Три наиболее распространенные нарциссические ловушки состоят в стремлении всех излечить, все знать и всех любить
Как же терапевт попадает в эту ловушку и как это связано со стыдом?
В основе этих идеализированных, грандиозных терапевтических установок можно предположить нарциссическую задачу регулирования самооценки и идентичности терапевта с помощью клиента.
Если терапевт не чувствует, что успешен в своей работе, не получает подтверждения, которого он ожидает от клиента у него может появится искушение отклониться от своих реальных терапевтических возможностей, знаний и, как было указано выше, начать осуществлять защитные маневры с целью избегания контакта со стыдом: от проявлений сарказма и враждебности («кто же так руку режет, надо по ходу вены»), педагогики и морализаторства («выбросьте эти мысли из головы», «это тяжкий грех», «что скажут ваши близкие, коллеги») или резонерства до проявлений ступора и псевдодеменции в виде неспособности думать, понимать, чувствовать, работать.
Если терапевт не чувствует, что успешен в своей работе, не получает подтверждения, которого он ожидает от клиента у него может появится искушение отклониться от своих реальных терапевтических возможностей, знаний и, как было указано выше, начать осуществлять защитные маневры с целью избегания контакта со стыдом: от проявлений сарказма и враждебности («кто же так руку режет, надо по ходу вены»), педагогики и морализаторства («выбросьте эти мысли из головы», «это тяжкий грех», «что скажут ваши близкие, коллеги») или резонерства до проявлений ступора и псевдодеменции в виде неспособности думать, понимать, чувствовать, работать.
Другой аспект связан с тем, что желание клиента уйти из жизни и, как следствие, из терапии тоже может актуализировать универсальный человеческий конфликт между базовым поиском взаимности и, связанным с этим, желанием найти дающего отклик другого человека и реальным откликом внешнего мира; а также между различными частями Я, потребностью стать цельным и расширяться, с одной стороны, и неудачей при реализации приближения, Я-идеалов и стремления достичь идентификации с ними, с другой.

В случае столкновения со своей беспомощностью перед темой смерти, желанием клиента уйти, стыд –
Это парализующая, устраняющая и подавляющая реакция, связанная с неудачной попыткой получить подобную одобряющую взаимность» и в этой точке уже становится неважным, какие мотивы и переживания двигают клиента к этому выбору на самом деле, поскольку внимание сосредотачивается на различных последствиях стыда и на методах, которые устраняют его и помогают им овладеть.
Рехардт Э., Иконен П., 2009
Когда стыд маскируется, он останавливает терапевтический процесс. Если же обсуждать стыд как еще одну тему в терапии, это может помочь его легализовать и попробовать найти конструктивный смысл.

Таким образом он может превратиться из карающего и невыносимого судьи, всевидящего ока в мудрого советчика, определяющего векторы развития личности и останавливающего от социально опасных и неприемлемых действий и ложных, бесплодных попыток «казаться, а не быть».

Подробнее о поэтапной работе с суицидальными тенденциями мы будем говорить на семинаре практикуме "Феноменология депрессии. Суицидальность"

СТРАХ

Третий аффект, который мы обычно обсуждаем в рамках проекта «Психиатрия для психологов» это страх. Страх, связанный с темой смерти, в той или иной форме, часто проявляется еще на этапе начала группы и обсуждения ожиданий от семинара.

Корни этих переживаний лежат достаточно глубоко, в архаических пластах психики и тесно сплетены с магией, культурой, религией и связанными с этим представлениями, ритуалами и страхами.

Отец-основатель психоанализа Зигмунд Фрейд в своем докладе «Мы и смерть» (1915) заметил, что в древности перед телом умершего любимого человека зародились не только представления о душе и вера в бессмертие, но и осознание вины, а также страх перед смертью. «Осознание вины произошло из двойственного чувства по отношению к покойнику, страх смерти из идентификации с ним».

Вместе с тем, реальность здесь и сейчас тоже вносит свой вклад в тему страха смерти. Начиная с примитивных религиозных посланий, которые носят больше запретительный, чем просветительский характер («попадешь в ад, не встретишь близких» и т.д.) и заканчивая показательными «казнями» специалистов помогающих профессий «пропустивших суицид».

По словам А.В. Демичева, который считается основателем отечественной гуманитарной танатологии
Тема смерти в русской ментальности имеет ряд специфических особенностей, которые свидетельствуют о не совсем «нормальном» отношении к ней, выражающемся в чрезмерной болезненности или дорефлексивной отстранённости.
Все это приводит к тому, что люди становятся заложниками страха и, по словам того же автора, «в этих неосвещенных тупиках нашего неотрефлексированного «Я», он (страх) неустанно производит свою разрушительную работу, погружая общество в пучину стресса, культуру – в декаданс, давая человеку возможность лишь сублимировать невротические позывы, но не наслаждаться жизнью

А.В. Демичева
Все это создает фон для формирования в индивидуальной психологии каждого конкретного человека, включая психотерапевтов, невротических комплексов и конфликтов различного рода, связанных с этой темой, спектр которых разворачивается от мистических страхов и фантазий о всемогуществе «зачем притягивать плохое», «я подумаю и это случится» до фантазий о катастрофических последствиях «расковыривания этой темы» с последующими наказанием, профессиональном осуждении в случае совершенного пациентом суицида.

В терапевтической ситуации страх чаще проявляется избеганием вопросов о суицидальных намерениях по принципу «если я об этом не знаю, то этого не существует», таким образом, терапевт попадает в это «слепое пятно», не замечая сигналов о суицидальных тенденциях клиента.

Другой более тонкий, чем отрицание, механизм защиты - это разыгрывание в терапии сценария, где клиент начинает играть на тревогах и страхах терапевта. Даже если они хорошо замаскированы, суициденты часто остаются достаточно чувствительны к внешнему миру, умеют пробуждать у других и использовать тревогу по поводу своей смерти с целью манипуляции или принуждения, тестируя таким образом границы терапевта.

По мнению большинства профессионалов, работающих с этой категорией пациентов, одной из главных терапевтических ошибок - это нарушение первичных терапевтических договоренностей под страхом возможного суицида. Стоит терапевту однажды в ответ на суицидальные угрозы удовлетворить неадекватные требования пациента, ситуация имеет риск стать повторяющейся с тенденцией к переходу в абсурд и отношения, напоминающие рабство.

Г. Хендин описывает следующую ситуацию:
Терапевт, поддавшись подобному принуждению, каждое утро в течение года звонил пациентке по телефону после ее намека, что при отсутствии звонков, она покончит с собой. В конечном счете, несмотря на его постоянные звонки, она так и поступила, оставив терапевта наедине с сильными переживаниями и мыслью, что его предали.
На мой взгляд, терапевту важно разделить реальный страх (связанный с трезвой оценкой ситуации, суицидального риска, опирающийся на опыт, знания и терапевтическую позицию) и невротический (основанный на проекциях, интроектах, мистике, комплексах и внутриличностных конфликтах).
Страх нужен в терапии, но не как парализующий волю аффект, а как сигнал реальной угрозы, его присутствие необходимо на своем оптимальном уровне переносимости. Задача, которая стоит перед терапевтом, как перед солдатом во время войны – он не должен быть парализован страхом и потерять боеспособность, но и не должен потерять бдительность.
Другая метафора: представьте врача реанимационного отделения, который бы всякий раз терял способность оценить объем кровопотери, риски и прогнозы лечения, видя пациента в критическом состоянии; и другая опасная полярность – бесстрашие, граничащее с глупостью и халатностью по отношению к пациенту.

Так же, в качестве рекомендации, нужно упомянуть возможность проработки темы смерти, ее деневротизации в личной терапии самого терапевта, как одной из базовых экзистенциальных проблем.

Эту часть работы можно завершить цитатой Фромма:
Есть только один способ как действительно преодолеть страх смерти – это не цепляться за жизнь, не относиться к жизни как к собственности». Порой сложно признать, но у нас нет власти над чужой жизнью, и мы не можем, «забрать у человека право на смерть.

НЕНАВИСТЬ

Четвертый аффект в работе с суицидентами, который будет представлен в этой работе это - ненависть.
Этот аффект является производным от первичного, базового аффекта ярости – это сложный аффект, связанный со специфическими когнитивными и мотивационными структурами, в виде желания причинить вред или боль объекту эмоции, и чувствами удовольствия от неудач объекта и, перекрывающий собой другие, имеющие всеобщее распространение агрессивные аффекты, такие, как зависть или отвращение
Оксфордский толковый словарь по психологии, 2002 г., Кернберг О., 1998
На низком уровне континуума структурного развития, где появляется патология borderline, часто будут выступать эпизодическая утрата контроля над импульсами агрессии, которые фактически могут оказаться деструктивными и приводить к мстительным реакциям по отношению к терапевту (Джонсон С., 2001), которые так же могут включать суицидальные тенденции.

Эта категория пациентов склонна к разрядке агрессии либо вовне, либо на собственное тело в ситуациях фрустрации желаний или отношенческих кризисов. Так же саморазрушительное поведение часто связано с бессознательной попыткой взять контроль над окружающими этих пациентов людей: сексуальными партнерами, родителями, друзьями, и, если в орбиту жизни попадает и терапевт, то над терапевтом, чаще путем пробуждения у них чувства вины.

Таким образом, решение проблем с помощью суицида, отягощенный суицидальный анамнез, импульсивность, эго-дистонное отношение к своему телу как к объекту, который можно резать, калечить и т.д., манипулятивный характер отношений, где суицид становится инструментом – достаточно типичные клинические признаки пограничной организации личности.

Нарциссические проявления ненависти в клинической картине обычно проявляется следующей триадой:
1
Систематическое умалчивание и/или искажение информации.
2
Хроническое саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над терапевтом.
2
Открытый садистический триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность.
Kernberg, O.F., 1984
Если же описывать суицидальные тенденции у антисоциальных личностей, то большинство авторов считает суицидальное поведение нетипичным для них, вместе с тем, можно встретить работы, где упоминается, что импульсивный суицид также случается у таких пациентов, как и у пациентов со злокачественным нарциссизмом (Кернберг О., 1998)

Отдельной группой стоят пациенты с психозами, в особенности следует упомянуть шизофрению и психотическую депрессию. Обычно суициды у этих пациентов связаны с бредовыми и галлюцинаторными симптомами императивного (приказывающего) характера. Подробнее о психозах мы будем говорить на третьем модуле «Психиатрии для психологов».
Практические рекомендации к работе
В качестве рекомендаций можно отметить следующее: опираться на общие принципы и тактику работы с суицидальными тенденциями, а также правильно провести дифференциальный диагноз, и ответить на вопрос, с целью более глубокого понимания психогенеза, причин этих явлений и интервенций, в которых нуждается пациент: В рамках какого расстройства личности наблюдаются суицидальные тенденции? Более подробно вопросы дифференциального диагноза мы обсудим на 4 модуле проекта «Психиатрия для психологов».
Другая сторона медали – это ненависть, которая может возникнуть у самого терапевта по отношению к пациенту. Я думаю, что у некоторых чувствительных читателей на этапе чтения предыдущих абзацов, уже мог возникнуть тихий ужас от мысли, что в терапии может появиться пациент из указанных выше клинических групп. Действительно, надо помнить старую аксиому, о том, что чем тяжелее патология пациента, тем грубее его попытки контролировать терапевта, и тем сложнее установление рабочего альянса с ним.

Начиная с прямых проявлений агрессии и ненависти в адрес терапевта и заканчивая презрением, обесцениванием, разрушением всех его терапевтических стратегий эти пациенты неизбежно вызывают реакции ненависти к нему.

И здесь мы как специалисты, воспитываемые в идеях гуманизма, понимания и любви к ближнему, рискуем попасть в зону игнорирования собственной ненависти в контрпереносе, которая начинает проявляться в скрытых формах в виде потери интереса к пациенту, игнорированию его потребностей, отказе от работы с ним, защит по типу «это не я хочу тебя убить, это твое желание».

Многие терапевты вместе с целой гаммой переживаний, сообщают об отчетливом чувстве облегчения, когда эти пациенты внезапно и без предупреждения выпадают из терапии или даже совершают суицид. В ходе супервизии, уже post factum, часто можно выяснить, что на протяжении долгого времени им приходилось «терпеть», «злится», «тихо ненавидеть» пациента.

В своей, ставшей классикой, работе «Ненависть в контрперносе» Д. Винникот пишет на этот счет: «Если аналитик ощутил грубые чувства, вызванные в нем пациентом, ему нужно быть осторожным, внимательным и восприимчивым. Прежде всего он не должен отрицать реально присутствующую в нем ненависть.

Ненависть, которая оправданна в том или ином случае, должна быть выделена, сохранена и доступна для возможной интерпретации». Я думаю, что это послание о легализации ненависти в клиент-терапевтических отношениях может быть использовано в практических целях в любой из терапевтических моделей, где не отрицаются понятия «клиент-терапевтические отношения» и «перенос-контрперенос».

Подробнее о поэтапной работе с суицидальными тенденциями, а также о других расстройствах и их психотерапии Вы можете узнать на нашем курсе «Психиатрия для психологов». До встречи, коллеги!
ВИДЕО-КУРС
ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
Новый опыт и знания о психической сфере в норме и патологии
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., психиатр, психотерапевт
Автор Антон Ежов
© 2018, All Right Reserved. PSY4PSY.RU
Для обложки и бейджика использован фрагмент работы
La mémoire , René Magritte

contact@psy4psy.ru