Идентичность и аффекты
Цели и направления работы с погранично организованными клиентами
Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт
Заголовок окна
Сообщение
Патология пограничной личности ярко видна на контрасте с четкой концепцией функционирования здоровой личности. В процессе психосоциальной оценки и лечения терапевт постоянно обращает внимание на то, что делает клиент в сравнении с аналогичными функциями личности без патологии.
Цели терапии заключаются в успешном продвижении клиента от анормального функционирования личности к здоровому
(John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg, 2006).
Это достигается прежде всего за счёт интеграции диффузной идентичности, нормализации опыта отношений со значимыми другими, стабильного клиент-терапевтического взаимодействия, а так же формирования опыта модуляции и интеграции как позитивных так и негативных аффектов и зрелых способов обращения с ними.
Отношения Я - Другой
Из тысяч, интегрированных в память, аффективно окрашенных взаимодействий формируются устойчивые психические репрезентации Я и Другого, которые и формируют идентичность.
Связь идентичности и сферы аффектов в настоящее время подтверждается теориям и исследованиями раннего развития, в частности которые проводили R. Emde., E. Jacobson, C. Izard, M. Mahler, D. Stern и др. Согласно их взглядам, психические структуры состоят из базовых блоков представляющих собой интернализированный опыт ранних диадных отношений Я – Другой. Связь в этой диаде осуществляется посредством аффектов, которые субъективно окрашивают каждый эпизод взаимодействия и определяют ведущие драйвы этих моментов отношений. Из тысяч таких, интегрированных в память, аффективно окрашенных взаимодействий формируются устойчивые психические репрезентации Я и Другого, которые и формируют идентичность. В этом плане доминирующий полюс аффектов (позитивный или негативный) в этих взаимодействиях, успех или неудача в решении задач развития, в плане эмпатии и резонанса со стороны заботящихся лиц, усложнения и осознавания аффективного мира, интеграции противоречивых аффектов и формирования навыков их регуляции являются одними из определяющих факторов в формировании личности в континууме «здоровая-невротическая-пограничная-психотическая».
Эта статья в тезисной форме содержит рекомендации по работе с пограничными пациентами, направленные на две цели: идентичность и аффекты, так как эти сферы являются клинически значимыми в плане прогноза и стратегий терапии.
Для погранично организованных пациентов характерным признаком является диффузная идентичность, проявляющаяся расщепленным на «плохую» и «хорошую» часть восприятием себя и других. Эти аспекты идентичности Я и Другой чаще всего примитивно организованы, разделены в сознании и представляют собой идеализированные или обесценивающие концепты («все мужики сволочи, женщины проститутки, а я честная, добрая и хочу чистой любви»), которые лишены глубины, индивидуальности и той внутренне не конфликтующий противоречивости, которая и определяет интегрированную идентичность Я и Другой.
Аффекты и агрессия в терапии
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор.
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор.
Пример интегрированной идентичности
Клиентка (описывает мужа):
Он честный и щедрый человек, но эгоцентрик.
Терапевт:
Как по вашему могут существовать вместе эгоцентризм и щедрость?
Клиентка:
Я имею в виду, что когда у него проблемы он полностью фокусируется на их решении и как будто забывает обо всех, кто рядом. А поскольку у него напряженная работа, мне его не хватает, его заботы. Да…, похоже, этот эгоцентризм есть и во мне. Я думаю о себе, но не о нем. Как ему быть в этом всем?
Он честный и щедрый человек, но эгоцентрик.
Терапевт:
Как по вашему могут существовать вместе эгоцентризм и щедрость?
Клиентка:
Я имею в виду, что когда у него проблемы он полностью фокусируется на их решении и как будто забывает обо всех, кто рядом. А поскольку у него напряженная работа, мне его не хватает, его заботы. Да…, похоже, этот эгоцентризм есть и во мне. Я думаю о себе, но не о нем. Как ему быть в этом всем?
~
Цель первая
Интеграция диффузной идентичности
Интеграция диффузной идентичности, в перенос-сфокусированном подходе разработанном Отто Кернбергом и его коллегами из Института Расстройств Личности, последовательно достигается следующими этапами работы (при условии частоты регулярных встреч два раза в неделю или чаще):
Шаг первый
Определить доминирующий тип объектного отношения,
которое активизируется в каждый конкретный момент сессии.
которое активизируется в каждый конкретный момент сессии.
Например: испуганный заключенный и суровый охранник или строгий учитель и плохо знающий урок ученик. Терапевт так же должен быть готов к инверсии ролей, например к тому, что далее этот напуганный пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и делая его беззащитным и напуганным.
Тоже самое мы делаем с идеализированными сценариями в клиент-терапевтических отношениях. На начальном этапе это редкие проявления, но пациент будет делать все, чтобы привести процесс терапии к гармонии. Это похоже на «медовый месяц» в терапии, где терапевт олицетворяет идеализированный, абсолютно безопасный и принимающий и всепонимающий объект, а клиент становится беспомощным и зависимым. Здесь разворачивается сценарий, где в терапии находится нуждающийся пациент и идеализированный Другой, а потом роли также могут меняться. Это первые недели работы.
Тоже самое мы делаем с идеализированными сценариями в клиент-терапевтических отношениях. На начальном этапе это редкие проявления, но пациент будет делать все, чтобы привести процесс терапии к гармонии. Это похоже на «медовый месяц» в терапии, где терапевт олицетворяет идеализированный, абсолютно безопасный и принимающий и всепонимающий объект, а клиент становится беспомощным и зависимым. Здесь разворачивается сценарий, где в терапии находится нуждающийся пациент и идеализированный Другой, а потом роли также могут меняться. Это первые недели работы.
Шаг второй
Указать на эту инверсию и идентификацию то с одной, то с другой ролью.
Это позволит пациенту постепенно понять, что на бессознательном уровне он идентифицируется как Я так и с объектом. Мы делаем это как с преследующими так и с идеализированными объектными отношениями. Важно отметить, что это не является поспешным процессом, терапевт идентифицирует сначала это в своём разуме, наблюдает это, замечает как меняются эти роли в клиент-терапевтических отношениях и переносе-контрпереносе. Этот этап длится месяцы.
Шаг третий
Терапевт называет роли и совмещает как идеализирующие,
так и преследующие объектные отношения.
так и преследующие объектные отношения.
На этом этапе терапевт указывает, что пациент идеализацией защищал свою хорошую часть и, признанием негатива, он боялся уничтожить весь позитив, поддерживая расщепление, но теперь в этом нет нужды, так как он может быть в контакте с обеими аспектами своей идентичности и способен это осознавать и выражать. Этот этап в среднем длится от полутора до трех лет.
В итоге последовательность и смена этих шагов происходит
все быстрее и в конце терапии переход от первого ко второму
и третьему шагу можно сделать в рамках сессии.
Все это приводит к интеграции идентичности пациента и
стабильному, полному и глубокому восприятию себя и окружающих.
все быстрее и в конце терапии переход от первого ко второму
и третьему шагу можно сделать в рамках сессии.
Все это приводит к интеграции идентичности пациента и
стабильному, полному и глубокому восприятию себя и окружающих.
Цель вторая
Поддержка формирования «аффективной зрелости» у пациентов с пограничной организацией личности
Для погранично организованных клиентов типичны следующие проблемы в
сфере аффектов:
сфере аффектов:
1
Аффективные «бури» - когда интенсивность эмоций зашкаливает и делает невозможной их когнитивную регуляцию.
2
Аффективная неустойчивость – в короткие промежутки времени интенсивные чувства к терапевту или окружению могут меняться несколько раз, вызывая у окружения ощущение хаотичности и негативные ответные реакции, которые усиливают дезадаптацию клиента в сфере личных отношений и социальной жизни.
3
Массивная аффективная регрессия – аффекты смещаются в соматическую плоскость, что клинически часто выражается в психосоматических нарушениях.
4
Доминирование деструктивных аффектов в их примитивной форме: зависть, ярость, ненависть.
5
Неспособность к зрелым формам самоуспокоения. Чаще всего для нормализации эмоционального состояния используются «магические спасители», которым делегируется эта функция (психотерапевт, «единственный мужчина всей моей жизни, который может меня успокоить») или их химические и поведенческие эквиваленты: психоактивные вещества, медикаменты, алкоголь, самодеструктивные акты (ожоги, порезы), манипуляции с телом (мастурбация, вызывание рвоты, расчёсывание кожи, изнурительные физические нагрузки и т.д.) и другие формы.
~
Основной целью работы в этом плане является поддержка толерантности к аффектам. Благодаря аффективной толерантности достигается инсайт, облегчение и знакомство с аффектами. В процессе успешной терапии, чтобы удерживать аффект в переносимых пределах интенсивности и продолжительности, развиваются многочисленные способы действий, защит и паттернов, различные зрелые стратегии, приемы, которые снижают интенсивность дистресса и позже позволяют вернуться к полной сознательной оценке и анализу собственных переживаний, в отличие от регрессивных форм по типу «у меня планка упала, что было дальше не помню». Так же дают возможность полного контакта и зрелого обращения с ними, в противовес к избегающим стратегиям или делегированию функции их модуляции внешним объектам: психоактивным веществам, пище или магическим спасителям (медикам, психотерапевтам, партнерам).
В понятие «аффективной зрелости» входят следующие характеристики:
- Осознание и различение разнообразных и меняющихся аффективных состояний;
- Интеграция противоречивых аффективных переживаний;
- Развитие толерантности к аффектам, использование их в качестве информативных сигналов, повышение способности регулировать их интенсивность;
- Эволюция аффектов от их преимущественно соматических форм к артикулируемым переживаниям и интеграция аффективных состояний в когнитивно обработанную организацию опыта переживаний себя (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999).
Общие задачи и тактики, которые могут быть использованы в работе с аффектами погранично организованных клиентов:
1
Осознание клиентом трудностей понимания и выражения чувств как проблемы, с которой важно работать.
2
Фокус терапевта на том, как клиент переживает эмоции и как он обращается с ними.
3
Внимательно следить за балансом между вербальным (когнитивным) и соматическим аспектами аффекта. Поиск телесных манифестаций напряжения и потребностей и установление связи этих феноменов с текущей динамикой в сессии «здесь и сейчас» или описываемыми ситуациями и сложностями вне терапии.
~
Таким образом, подбирая вместе с пациентом названия, слова и объяснения аффектов, интерпретация контекстов их возникновения позволяет увеличивать дифференциацию, вербализацию и их десоматизацию.
В качестве дополнения мы бы хотели так же предложить вашему вниманию таблицу, где представлены техники и интервенции, направленные на достижение терапевтических результатов в двух описанных выше психических сферах: идентичности и аффектах.
До встречи на семинаре Клиническая диагностика в практике психолога, где мы будем подробно разбирать методы диагностики и возможности психологической помощи.
Удачи вам в практике, коллеги!
С уважением, Антон Ежов
До встречи на семинаре Клиническая диагностика в практике психолога, где мы будем подробно разбирать методы диагностики и возможности психологической помощи.
Удачи вам в практике, коллеги!
С уважением, Антон Ежов
Таблица "Механизмы изменений в перенос-фокусированной психотерапии"
В данной таблице представлены изменения, на которые направлены интервенции психотерапевта, и описаны соответствующие реакции и изменения в поведении клиента.
Аффекты и агрессия в терапии
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор.
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор.