7 - 8 октября | Психиатрия для психологов | Очно и Онлайн
Close
 

ВЗЛЕТЫ И ПАДЕНИЯ
БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ


Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
Уважаемые коллеги! Автор этой статьи пытается критически (в хорошем смысле этого слова) осмыслить положение дел в современных концепциях психических расстройств. Этот текст будет так же полезен для понимания того направления, в котором мы будем двигаться в ходе обучения на курсе повышения квалификации «Психиатрия для психологов». Основная цель проекта — интегрировать объективные теоретические данные и проверенные методы психиатрии и психотерапии с вашим субъективным опытом, чтобы вы смогли научиться «индивидуализировать терапию в соответствии с потребностями пациента» и вашим субъективным опытом, при этом не теряя контакт с реальностью и проверенными клиническими и научными подходами.

Ждем вас на курсе «Психиатрия для психологов»!

ВЗЛЕТЫ И ПАДЕНИЯ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ
S. Nassir Ghaemi
The British Journal of Psychiatry Jun 2009,
195 (1) 3-4; DOI: 10.1192/bjp.bp.109.063859
Биопсихосоциальная модель представляет собой концептуальный «статус кво» современной психиатрии. Несмотря на то, что он сыграла важную роль в противостоянии психиатрическому догматизму, ее постепенно свели к обычному эклектизму. Другие нередукционистские подходы в медицине и психиатрии, такие как медицинский гуманизм Уильяма Ослера или подход Карла Ясперса так же нуждаются в пересмотре.
Концептуальный «статус кво»
Биопсихосоциальная модель составляет идеологический мэйнстрим современной психиатрии. Те, кто считает психиатрию слишком биологической, все больше отдают предпочтение этой модели. На сегодня приверженцев «медицинской модели» остались считанные единицы. По сравнению с медицинской моделью, некоторые, к примеру, Джордж Энгл, считают биопсихосоциальную модель более научной (также, как и психосоциальные науки); другие считают эту модель более прагматичной и гуманистической.
Недовольство биологическим подходом в психиатрии частично вызвано реакцией на основанную на доказательствах практику, которую использовали фармацевтические, страховые компании и национальное здравоохранение, больше поддерживая фармакологические, чем психосоциальные интервенции.
Недовольство биологическим подходом в психиатрии частично вызвано реакцией на основанную на доказательствах практику, которую использовали фармацевтические, страховые компании и национальное здравоохранение, больше поддерживая фармакологические, чем психосоциальные интервенции.
Биопсихосоциальная модель рассматривалась как противоядие, хотя при всем сопротивлении биологизации психиатрии, сама по себе она едва может предоставить убедительные концептуальные или эмпирические доводы. Возможно, дело в несостоятельности самой модели, а не в ее внедрении, как многие считают.

Согласно Энглу, модель гласит, что
три уровня биологический, психологический и социальный должны приниматься во внимание при решении каждой задачи, связанной со здоровьем.
Нельзя сводить болезнь, пациента или условия только к одному уровню. Все они, более или менее, равны и значимы во всех случаях, в любое время.
Первоисточники
История имеет значение: укоренившись в психосоматической медицине (основанной Франц Александером, учеником Фрейда), Энгл пытался психологизировать медицину (в последнее время приверженцы этой теории избегают медикализировать психиатрию). Как врач-терапевт, обучаясь психоанализу вместе с Александером, Энгл специализировался на желудочно-кишечных расстройствах (в особенности язвенных колитах). Энгл сфокусировался на медицинских, а не психиатрических расстройствах.
Иллюстрация БПСМ на примере шизофрении
В своих учебных статьях он описывает пациентов с инфарктом миокарда и расстройствами желудочно-кишечного тракта, а не психические заболевания. Он их не разделяет: полагая, что модель может применяться ко всем болезням, но он не показывал ее применение в отношении психических расстройств, он это воспринял как должное.

Биопсихосоциальная концепция сложилась примерно в 1950-х: Рой Гринкер (нейробиолог и психиатр, учился у Фрейда и позже вошел в группу Александера) впервые применил термин «биопсихосоциальный» задолго до Энгла (в 1954 vs. 1977). Гринкер применил его в психиатрии, чтобы подчеркнуть аспект «био» в противовес психоаналитической ортодоксии; Энгл применяет его к медицине, чтобы подчеркнуть психосоциальный аспект. Гринкер был правозащитником биопсихосоциального подхода: он счел неубедительной для психиатрии «унифицированную теорию поля» и отверг биопсихосоциальную природу холизма, поскольку в исследовании необходимо исходить из конкретики. С другой стороны, Энгл заявил, что биопсихосоциальная модель является «детальным планом исследований, каркасом образования и схемой работы в области здравоохранения».

Примерно в 1980-х в США был поднят биопсихосоциальный флаг, вместе с принятием DSM–III, психофармакологии и отказом от психоанализа. Возможно, биопсихосоциальная модель была ответом истории, методом, который поддержал психоанализ от ухода в тень. Такая трактовка поддерживается выпушенными в последнее время руководствами по биопсихосоциальной модели, в которых описываются в основном психоаналитические термины (такие как «механизмы защиты») как часть формулировок, принятых в модели и ограничивающих ее биологические и социальные составляющие.
Эклектизм
Несмотря на формальное определение, приведенное выше, существует еще одно обобщенное, нелогичное для биопсихосоциальной модели: эклектизм. Гринкер горячо отстаивал «позицию эклектизма» как противовес психоаналитическому догматизму. Там, где Гринкер трезво оценивал и держался в рамках своих целей, Энгл был неудержим. Гринкер определил ключевое положение: приверженцы биопсихосоциальной модели на самом деле нуждаются в свободной эклектике, способности «индивидуализировать терапию в соответствии с потребностями пациента», что на практике означает делать то, что хочешь. Эта эклектическая свобода на грани анархии: кто-то акцентирует биологический аспект, если хочет или психический (к которому склонны большинство психоаналитиков), или социальный. Однако в этом нет логики, почему кто-то идет в одном направлении, а другие – в другом: приходя в ресторан и получив список продуктов, а не рецепт, можете приготовить все, что пожелаете. Это приводит к неразрешимому противоречию: свободно выбирая то, что пожелаешь, провозглашаются чьи-то догмы (сознательно или бессознательно). Подобно гегельянской драме, эклектизм порождает догматизм; анархия ведет к тирании. Затем следуют жалобы и требования большей свободы – большей в рамках этой же модели, ведущей к главенству «статус кво».
Доказательства
В пользу биопсихосоциальной модели ее приверженцы предлагают концептуальные и эмпирические доказательства. Одни концептуальные доказательства основываются на преимуществах холизма в противоположность редукционализму. Гринкер и Энгл придерживаются этого подхода, основываясь на общей системной теории в биологии. Основная идея которой – «чем больше, тем лучше» –
Истина достигается путем расширения перспектив,
приближаясь к сложной реальности
.
Возможно, это общее место, а не научный подход. Редукционализм не всегда ложен, ведь язвенная болезнь долгое время считалась классическим психосоматическим заболеванием, тогда как было доказано, что ее вызывают бактерии Helicobacter pylori. Отличительная черта науки в том, что кажущаяся ранее сложность после доказательств уже не сложность.

Другое концептуальное доказательство рассматривает биопсихосоциальную модель эвристически, напоминая нам о трех аспектах болезней.
Затем возникает вопрос: как выбрать?
Как расставить приоритеты одного аспекта над другим?
Есть предложение объяснить это механизмом выбора, представленное доказательной медициной, однако зачастую доказательства ограничены или отсутствуют вовсе. Классическое объяснение биопсихосоциальной модели в том, что она не руководит нами в выборе. Как следствие приоритеты расставляются случайно, согласно предпочтениям каждого человека, и, следовательно, модель просто сводится к эклектизму, переходящему в софистику.

Эмпирические доказательства «чем больше, тем лучше» допускают, основываясь на эклектической биопсихосоциальной интуиции, что медикаментозное лечение и психотерапия всегда и, несомненно, более эффективны, чем взятые в отдельности. На практике иногда это действительно так, но иногда и не так. Использование одного метода или лечения часто дает лучше или более валидный результат, чем использование множественных методов.
Альтернатива
Ясперс призывает к методологической осознанности: необходимости понимания того, какие методы используются в практике, их сильные и слабые стороны и причины их использования.
Есть ли альтернатива? Биомедицинский редукционализм («медицинская модель») или биопсихосоциальная модель; эклектизм (зависимый от «чем больше, тем лучше») или догматизм? Биопсихосоциальный подход работает безотказно только в случае мнимого больного. Другая альтернатива догматизму, кроме эклектизма, это психиатрия, основанная на методе, как предлагает Карл Ясперс. Еще одной альтернативой «холодной и безличной» биомедицинской модели является медицинская гуманистическая модель, описанная Уильямом Ослером. Ясперс предположил, что теории развиваются и деградируют вместе с методами, выделяя два основных метода в психиатрии: объективный/эмпирический и субъективный/интерпретативный. Методология определяет сильные и слабые места в теории. Прежде чем отстаивать один или другой метод, Ясперс призывает к методологической осознанности: необходимости понимания того, какие методы используются в практике, их сильные и слабые стороны и причины их использования. Догматы отстаивают преимущества одного метода над другим, биопсихологический эклектизм предлагает сочетать методы, Ясперс говорит, что иногда один, иногда другой метод лучше (в зависимости от условий). Многие клиницисты соединяют два термина «плюрализм» и «эклектика», возможно, подход Ясперса недогматический и неэклектический можно назвать психиатрией основанной на методе (по аналогии с медициной основанной на доказательстве).
Медицина излечивает редко, облегчает часто и утешает всегда (Гиппократ)
Ослер (перефразируя Гиппократа) предполагает, что роль терапевта, который лечит болезнь в теле (биомедицинский редукционализм) относится к человеческому существу, человеку, который болеет. Ослер применяет биомедицинскую модель нередукционалистически. Там, где есть болезнь, следует лечить тело; там, где болезнь отступает, но неизлечима, следует продолжать лечение, принимая во внимание все риски; там, где нет болезни (у некоторых пациентов есть симптомы и признаки, но нет заболевания, к примеру, кашель, но это еще не пневмония), необходимо лечить личность. Этот подход (вторит точке зрения Гиппократа: медицина излечивает редко, облегчает часто и утешает всегда), демонстрирует только преимущества, не показывая слабых мест биопсихосоциальной модели.

Ослер учил, что медицина – это искусство, основанное на науке, а не просто наука и не просто искусство. Энгл однозначно отвергает понятие медицинского искусства, аргументируя тем, что это занижает роль психосоциальных факторов. Ослер рассматривал медицину как биологический аспект, а искусство как гуманистический: таким образом он пропагандировал изучение науки о человеке из классических источников, литературы и поэзии – гуманитарных наук, в то время как Энгл отрицал эту точку зрения. С этой точки зрения биопсихосоциальная модель Энгла является антигуманистической. Медицина демонстрирует известную дихотомию между наукой и гуманитарными науками: Ослер пытался примирить это противоречие с помощью медицинского гуманизма, Энгл через психологизированный научный подход.
Будущее
Возможно, появится новый и усовершенствованный биопсихосоциальный подход в психиатрии, который будет лучше представленных Энглом и Гринкером, также как и в социальной эпидемиологии и биологии развития/ психопатологии. Хотя все эти попытки, несомненно, заслуживают внимания, все еще неясно как они предложат новую модель медицины или психиатрии, как они улучшат идею медицинского гуманизма и основанный на методе подход Карла Ясперса.

Биопсихосоциальная модель была значимой в свое время как реакция на биомедицинский редукционализм, но ее историческая роль уже сыграна. Психические болезни сложны, биологии здесь недостаточно, и в силу этого биопсихосоциальной модели нельзя доверять. Другие модели менее эклектичны, менее значительны и представляют менее значимые альтернативы. Однако психиатрии следует прислушаться к ним, чем заново примеривать бывшие в употреблении ярлыки.

Автор S. Nassir Ghaemi
Перевод Галины Савченко | Научный редактор Антон Ежов
© 2009 Royal College of Psychiatrists
© All Right Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru
Made on
Tilda