МОДУЛЬ iV

Интегративный подход в
терапии РПП

Конспект семинара
Ведущая Наталья Фомичева
к.пс.н., клинический психолог, супервизор
Расстройства приёма пищи (нарушения пищевого поведения) —
класс психогенно обусловленных поведенческих синдромов, связанных с
нарушениями в приёме пищи. В числе прочих, к расстройствам приёма пищи
относят нервную анорексию, нервную булимию, психогенное переедание, а
также ряд других расстройств. Нарушения пищевого поведения относятся
к психическим расстройствам.
Другие расстройства приёма пищи

  • Поедание несъедобного неорганического происхождения у взрослых (F50.8)
  • Поедание несъедобного (извращенный аппетит) у взрослых (F50.8)
  • Психогенная утрата аппетита (F50.8)
  • Неуточнённые расстройства приёма пищи (F50.9)
~
Другие классификации
Расстройства приёма пищи не ограничиваются выделенными в МКБ-10 видами. Существует ряд других видов, о
которых в науке пока не сложилось единого мнения, но которые тем не менее имеют собственные названия и
обсуждаются в научной литературе:
  • Нервная орторексия — это навязчивое желание правильно питаться, есть только здоровую пищу.
  • Дранкорексия — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся переходом человека на так называемую
«алкогольную диету», когда прием пищи заменяется приемом алкоголя с целью преднамеренного снижения веса или
контроля над ним.
  • Расстройство избирательного питания — это отказ от приёма в пищу конкретных продуктов, перерастающий в
использование только ограниченного списка продуктов и нежелание пробовать новые виды пищи. Принципы выбора
продуктов могут быть любыми: от их цвета до видовой принадлежности.
  • Обсессивно-компульсивное переедание — переедание связанное с обсессивно-компульсивным расстройством,
будучи компульсивным ритуалом в его рамках.
  • Аллотриофагия — поедание несъедобных веществ. Больные часто проглатывают крайне опасные и острые предметы: стекла, гвозди и т. п. В более мягкой форме расстройство наблюдается у беременных женщин, как последствие ндоинтоксикации.
  • Прегорексия — расстройство пищевого поведения у беременных. Слабо изученное явление. Информации по нему мало и она не систематизирована. Для прегорексии характерны: намеренный отказ от приема пищи, с целью
сохранения стройности фигуры, неадекватное поведение беременных женщин, стремление скрывать живот и не поправляться, увлечение изнуряющими упражнениями. Важно вовремя распознать прегорексию во время
беременности, так как она может нанести непоправимый вред ребенку.
Курс "Образ тела: от ограничений к свободе"
Close
РПП как психосоматическая проблема
Структура психологического фактора возникновения
психосоматических расстройств
1. Внутренняя картина здоровья
2. Внутренняя картина болезни
3. Взаимодействие ВКБ и ВКЗ
4. Стрессовые ситуации, предшествующие началу
заболевания
5. Детский психотравматический опыт
6. Семейный сценарий
7. Экзистенциальный опыт человека
Нервная анорексия
Нервную анорексию нельзя диагностировать по внешнему виду человека.
Анорексия — это не худоба, это патологическое отношение человека к еде, которая
«назначается» им главным виновником собственного физического несовершенства.

Нервная анорексия (anorexia nervosa) — полный отказ от еды или резкое ограничение приёма пищи в целях похудения или для профилактики набора лишнего веса под влиянием сверхценных или бредовых идей соответствующего содержания. Чаще встречается у девушек. При анорексии наблюдается патологическое желание потери веса, сопровождающееся сильным страхом ожирения. У пациента наблюдается искаженное восприятие своей физической формы и присутствует беспокойство о мнимом увеличении веса, даже если такого в действительности не наблюдается.

Два варианта:
- Очистительный
- Рестриктивный

Около 90% больных анорексией - девушки в возрасте от 12-24
года. В остальные 10% входят женщины более зрелого
возраста и мужчины.

Анорексией страдают и мужчины. Один из восемнадцати заболевших — представитель сильного пола.
Правда, зачастую пусковым механизмом у них выступает шизофрения.
Анорексию нельзя считать исключительно результатом пропагандируемой с 1960-х годов (времён Твигги) моды на худобу.
Первые случаи этого нарушения были описаны ещё в Средневековье.
Полагают, что тогда анорексия была спровоцирована культом аскетизма, который широко проповедовала христианская церковь.
В то время многие стремились соблюдать строгие посты и обеты, не обошло стороной это стремление и молодых экзальтированных девушек-христианок.
Доктор Ричард Мортон (Richard Morton, 1637–1698) ещё в конце XVII века описал случаи нервной анорексии у нескольких своих пациентов, одну из которых не удалось спасти.
В начале ХХ века, в 1914-м, Моррис Симондс (Morris Simmonds, 1855–1925) в книге «Об эмболических процессах в гипофизе» (Über embolische Prozesse in der Hypophysis) описал случаи развития истощения организма при атрофии
гипофиза, так что нервную анорексию стали трактовать как эндокринное заболевание — «гипофизарное худосочие».
Однако отсутствие атрофических изменений в гипофизе, обнаруженное при проведении вскрытия умерших больных, позднее заставило врачей отказаться от этих представлений.
В 1930-е годы шведский исследователь Эскил Килин (Eskil Kylin) предложил новый термин — «Magersucht», что можно перевести как «страсть к истощению»,вместо неточного «анорексия» (с латыни «отсутствие позывов к еде»).
Хоть термин Килина и более правильно передаёт суть болезни, врачи всё же пользуются старым. В эти же годы анорексия была отдана в ведение психиатрии. Впрочем, это не помешало заниматься ею и специалистам
иного профиля: педиатрам, терапевтам, эндокринологам.
Признаки анорексии
В признаки анорексии принято включать:
- отрицание больным проблемы,
- постоянное ощущение больным собственной полноты,
- нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки),
- нарушения сна,
- изоляция от общества, а также присутствие у больного панического страха поправиться.

Среди физических нарушений, вызванных анорексией отмечают:
- проблемы с менструальным циклом,
- сердечная аритмия,
- постоянная слабость,
- мышечные спазмы.

А также депрессивность, повышенная раздражительность, необоснованный гнев, и чувство обиды. Социальные страхи подтверждаются невозможностью делиться с окружающими отношением к еде, что вызывает проблемы в ближайшем окружении.
Тесты
Eating Attitudes Test (EAT-26)
Тест отношения к приему пищи (англ. Eating Attitudes Test; ЕАТ) — тест, разработанный Институтом психиатрии Кларка университета Торонто в 1979 году. Первоначально шкала предназначалась для скрининга нервной анорексии и состояла из 40 вопросов. В 1982 году разработчики модифицировали её и создали шкалу ЕАТ- 26, состоящую из 26 вопросов. Шкала ЕАТ-26 показала высокую степень корреляции с первоначальным вариантом. Впоследствии шкала ЕАТ-26 стала широко применяться при скрининге как нервной анорексии, так и нервной булимии.
В настоящее время шкала ЕАТ-26 является самым распространенным инструментом исследований расстройств пищевого поведения.
Симптомы через методику оценки
Тест ЕАТ-26 состоит из 26 основных и 5 дополнительных вопросов. Отвечая на
26 основных вопросов шкалы, обследуемый выбирает один из следующих
ответов: «никогда», «редко», «иногда», «довольно часто», «как правило» или
«всегда». При ответе на 2 из 6 дополнительных вопросов обследуемый выбирает
один из двух вариантов ответа — «да» или «нет», на первые 4 – «никогда», «один раз в месяц и реже», «2-3 раза в месяц», «раз в неделю», «2-6 раз в неделю», «раз в неделю и чаще».

Перед началом процедуры обследуемого необходимо ознакомить с методикой
работы со шкалой. Шкала заполняется самим обследуемым, и в её заполнении
специалист не участвует. По результатам ответов на все 26 основных вопросов
определяется суммарный балл
Тест отношения к еде
(диагностика пищевых расстройств)
Инструкция: Этот тест направлен на выявление вероятности того, имеете ли Вы
расстройство пищевого поведения и требуется ли вам профессиональная помощь.
Этот тест не предназначен для постановки диагноза и имеет целью заменить
посещения врача. Пожалуйста, заполните формы, идущие ниже точно, честно и
насколько возможно полностью. В этом тесте нет правильных и неправильных
ответов. Все данные сугубо конфиденциальны.

Часть А: Заполните следующие данные
1) Дата рождения; 2) Пол; 3) Рост; 4) Текущий вес; 5) Максимальный вес в течении жизни (за исключением беременности); 6) Самый низкий вес во взрослом возрасте; 7) Идеальный вес
Опросник
Часть В: Вопросы о поведении
В последние 6 месяцев случалось ли с Вами:

Мишени терапии при НА

Комплексная программа лечения Сьерры Туксон:
- Психологическое тестирование
- Групповая и индивидуальная терапия
- Подбор лекарственных препаратов
- КПТ
- ДБТ
- Биологическая обратная связь
- Индивидуальные консультации с диетологом
- Планирование и приготовление еды
- Покупка продуктов питания
- Выезды в рестораны
- EMDR
- ТОТ
- Иппотерапия
- Терапия творческим самовыражением
- Интегративные практики: акупунктура, массаж, цигун, шиатцу, йога
- Семейная терапия
- Профилактика рецидивов
Анорексия: перенос и контрперенос
Перенос:
- недоверие к специалисту
- агрессия
- подозрительность
- доминирующая активная мать и психологически отсутствующий отец
Контрперенос:
- агрессия
- страх
~
Приступообразное переедание
Как показали исследования последних десятилетий, проблемы пищевого поведения происходят из неэффективных попыток саморегуляции.

Под саморегуляцией мы понимаем способность человека отвечать на стрессы и вызовы повседневной жизни. Строгое ограничение калорий, компульсивное переедание, неадекватное компенсаторное поведение концептуализировано как попытки регулировать нежелательные аспекты внутреннего и внешнего опыта и может рассматриваться как результат дезадаптивной реакции на стресс. То есть указывает на дисбаланс между стрессорами и адаптивной эмоциональной и поведенческой саморегуляцией.
Характерные факторы, влияющие на НПП (мишени терапии.)
1. Оценочное, категоричное мышление (распространяющееся на тело и питание)
2. Ригидные убеждения (о красоте и ее значимости)
3. Тревожность (сюда входит страх набрать вес, страх социальных контактов, появления на публике )
4. Навязчивые мысли(например, на тему чистоты, безопасности, количестве калорий в пище).
5. Эмоциональные затруднения (депрессия, нестабильное, часто сниженное настроение, раздражительность, постоянная неудовлетворенность собой и своим телом)
6. В мышлении и поведении доминируют паттерны избегания. (как внешних ситуаций так и неприятного внутреннего опыта, например образа своего тела и себя)

7. В ощущениях наблюдается неточность (оценка тела, количества еды и пр.), диссоциация (нет контакта со своим телом, с поведением, с окружением, с мыслями, чувствами, воспоминаниями).
~
Краткосрочные интервенции
  • Исследования показали, что большинство клиентов будут быстро заканчивать терапию, согласен или нет на это их терапевт. По разным оценкам, можно сказать, что от 30 до 40 процентов клиентов прерывают лечение, не обговорив это со своим терапевтом (Olfson et al., 2009; Talmon, 1990).
  • При изучении более чем девяти тысяч клиентов, проходящих терапию, большинство из них закончило лечение на пятой сессии, а модальное количество визитов к терапевту равнялось всего лишь одному (Brown & Jones, 2005).
  • Интересно, то, что побуждает клиента оставаться в терапии это продолжительный высокий уровень психологического напряжения (Brown & Jones, 2005). Другими словами, клиенты остаются в терапии, не потому, что это работает, они остаются потому, что это не работает.
  • Если мы хотим ориентироваться на данные исследований, то похоже, надо признать, что большинство клиентов предпочли бы краткосрочную терапию.
Почему FACT
  • Фокусированная Терапия Принятия и Ответственности, или FACT (Focused Acceptance and Commitment Therapy), это новая модель краткосрочной терапии, которая является высоко концентрированной версией уже зарекомендовавшей себя Терапии Принятия и Ответственности (АСТ)
  • Модель FACT полагает, что негативные симптомы - это логическое следствие постоянного напряжения между стрессорами, которые вторгаются в жизнь клиента и тем, насколько эффективно клиент с ними справляется. Жить – это значит постоянно противостоять стрессам. В FACT есть любимая поговорка: «Жизнь – это один большой генератор симптомов! Если ты перестал ощущать симптомы, видимо, ты уже умер!». Главное требование повседневной жизни, это откликаться на текущий уровень стресса с помощью стратегий, которые поддерживают и балансируют человека. Причина страдания - отсутствие психологической гибкости, которая является следствием доминирующего типа мышления, направленного на решение проблем и предлагающего контроль, подавление и избегание неприятных эмоций, мыслей, воспоминаний и ощущений.
  • FACT учит вместо этого безоценочно и не вовлеченно наблюдать и принимать этот опыт. Эта новая перспектива позволяет рассматривать эмоции просто как эмоции, воспоминания просто как воспоминания, мысли как просто мысли, и ощущения как просто ощущения.
  • Также FACT учит навыку быть в контакте со своими личными ценностями и вовлекает клиентов в активность, которая бы соответствовала этим ценностям. Вместо того, чтобы фокусироваться на эмоциональном контроле, FACT помогает клиентам сфокусироваться на достижении желаемого качества жизни.
Цели FACT в работе с пищевыми нарушениями
  • В FACT, мы хотим научить клиентов оставаться присутствующими в текущем моменте и не потеряться в историях своего прошлого (осознанность); принимать неприятные переживания безоценочно, не погружаясь в них с головой (открытость); и строить отношения и свою активность в согласии со своими основными ценностями (вовлеченность).
  • Оставаться спокойным, когда появляются тяжелые мысли или чувства - это навык. Быть в контакте со своими глубинными ценностями и действовать в согласии с ними, даже если это может вызвать боль, это также навык. Поскольку мы не имеем способности управлять появлением эмоций, мыслей, травмирующих воспоминаний или неприятных телесных симптомов, мы должны сосредоточить энергию на том, чем мы можем управлять: нашим поведением здесь и сейчас.
Три базовых процесса изменений в модели FACT
Открытость
Принимающая, не оценивающая позиция по отношению к болезненным переживаниям. Способность отделить себя от своих неприятных переживаний и мыслей.

Осознанность
Способность переживать текущий
момент, быть здесь и сейчас.
Способность посмотреть со стороны на себя и свою историю

Вовлеченность
Показывает сильную связь со своими ценностями. Активная реализация ценностей, мотивированное движение к той жизни, которую хочешь
Принципы Краткосрочных Интервенций
Здесь и Сейчас

Мы используем уже первую сессию для того, чтобы запустить процесс радикальных изменений. Если клиент совершил этот героический шаг и дошел до терапевта, это говорит о том, что все его предыдущие способы справиться с проблемой оказались неэффективными и привели к обратному результату. И это является идеальной ситуацией, чтобы начать перемены!

Побуждать и Ассимилировать

Цель интервенций – побудить клиентов инициировать новое более эффективное поведение и ассимилировать обратную связь, до тех пор, пока они не научатся справляться с этим самостоятельно.

Изменения это эксперимент

В FACT мы рассматриваем каждую интервенцию, как эксперимент. Мы помогаем клиентам рискнуть и отреагировать по-новому на старые вызовы. И мы начинаем это делать с первой сессии

Начни с Малого!

FACT считает, что если клиентам удастся достичь даже маленького успеха, это даст сильный толчок их мотивации и также влечет за собой положительные изменения вокруг

Роль Терапевта

FACT поддерживает идею о том, что клиент и терапевт находятся в одной лодке. Терапевтические отношения – горизонтальные, допускают самораскрытие терапевта. Терапевт является помощником и ролевой моделью. Он остается присутствующим, даже когда эмоциональный накал очень высок. Раскрывает свои персональные ценности, если это будет эффективно влиять на взаимодействие с клиентом.

Последовательность работы
1. Провести Фокусированное Интервью, которое позволяет в короткое время определить основные сложности клиента, ключевые цели терапии, создать предпосылку для того, чтобы клиент захотел попробовать новые способы реагирования на вызовы жизни.

2. В диалоге выяснить с клиентом основные жизненные ценности и то направление жизни, которой клиент хотел бы жить, если бы мог выбирать. Создать источник мотивации для изменений.

3. Оценить дефицит навыков клиента (психологическая гибкость = осознанность, открытость, вовлеченность). На сессии практикуются упражнения, формирующие эти навыки.

4. Побудить клиента к быстрым устойчивым изменениям - за несколько сессий провести необходимые интервенции, которые реально помогут изменить направление жизни. На каждой сессии мы оцениваем прогресс и обсуждаем затруднения, которые возникали.
  • Что Вы хотите от терапии?

Позволяет распознать неверные цели и выработать позитивное направление. Как, глядя на Ваше поведение со стороны, я смогу понять, что Вам стало лучше?

  • Что Вы уже испробовали?

Исследование стратегий, которые использовал клиент при решении проблемы.

  • Как это работало?
Критическая оценка эффективности используемых стратегий. Помогло ли это решить Ваши проблемы?

  • Чего это Вам стоило?
Оценка результатов неэффективного поведения. Необходимо, чтобы замотивировать клиента попробовать новые пути. Позволяет сформулировать цель, достижимую и реальную, в рамках внутреннего локуса, которая не подразумевает контроль или устранение неприятного внутреннего опыта.

Фокусированное интервью обладает большой терапевтической силой, и занимает 30 минут первой встречи! Часто этого бывает достаточно, чтобы подтолкнуть клиента к радикальным изменениям.

Мотивация для Радикальных Изменений
  • Особое видение FACT: клиенты, это люди, которые увязли в паттернах контроля и избегания, в то время как путь к полноценной наполненной жизни это - двигаться вперед в согласии со своими ценностями.
  • Мы не сможем изменить жизнь, если не будем контактировать с нашими естественными эмоциональными сигналами, которые информируют нас о необходимости перемен.
  • Рычаг для запуска изменений - исследовать свои базовые ценности и отважиться сделать первый шаг к жизни своей мечты.
Осознанность
  • Большинство клиентов с симптомами НПП имеют сложности с навыком быть «здесь и сейчас», то есть с гибким и фокусированным вниманием на текущих внутренних и внешних событиях. Вместо этого, когда всплывают тяжелые мысли или болезненные воспоминания, легко возникает жесткий фокус на нездоровых или идеалистичных целях, подразумевающих запреты и ограничения ради потери веса, на ощущении своего тела, полноты, тех частей тела, которые оцениваются как чрезвычайно важные для внешнего вида, а также диссоциативные явления. Клиент перебирает в уме события прошлого или тревожится о своем будущем.
  • На сессии мы создаем контекст, где клиенту приходится соcредоточиться на текущем моменте, и большую помощь в этом нам оказывают техники Mindfulness. Освоение этого навыка очень важно, чтобы избавиться от деструктивного поведения. Мы делаем упражнения, которые помогут научиться фокусироваться на текущем опыте и ощущениях во всей их полноте. (Дыхание, Сканирование тела, 5 чувств, Просто Замечать, Почистить луковицу)
  • Так же мы работаем с отношением клиента к своей истории, рассматривая ее с точки зрения полезности. Интервенция: Эта история, которую Вы рассказываете про себя, позволяет ли она Вам жить той жизнью, которую Вы всегда хотели? История это просто История.
Открытость опыту
Клиенты с пищевыми нарушениями склонны характеризовать некоторые ощущения, мысли или чувства как непереносимые. Сюда относится и образ тела, часто весьма опасный, непредсказуемый, невероятно значимый, негативный и недостоверный, а также переживания и мысли, связанные с едой. Либо клиент сфокусирован на негативном ощущении, либо напротив, делает все возможное, чтобы избежать контакта с негативом. Клиенты часто выигрывают, научившись принимать свой негативный опыт, вместо использования стратегий избегания, контроля и подавления.

На сессии FACT клиент приобретает навык не оценивающего принятия текущего опыта, без попыток бороться с ним или подавлять. Интервенция: перестать идентифицировать себя со своими мыслями.

Одно из основных посланий FACT : ТЫ – это не твой ум.

Освоив навык дистанцирования от мыслей, клиенты смогут не теряться в их бесконечном потоке, а научатся отстраняться от них, понимая , что мысли – это всего лишь мысли.

Упражнения на когнитивное распутывание, которые позволяют сформировать навык переживать происходящее во всей сложности и полноте, не концентрируясь на чем то одном (чаще неприятном). Заменять союз «но», на союз «и». Уходить от жесткой категоризации (плохой, болезненный, опасный) – (хороший, правильный, безопасный), красивый-уродливый). Упражнения «Буфет», «Прожектор» «Жир», «Облака»

Тренинг навыка принятия. Постепенно приближаться к нежелательному опыту. «Задержка дыхания»
Принятие аспектов человеческого опыта
1. Личная история или ее проявления в данный момент.
2. Спонтанные мысли, чувства, воспоминания и ощущения, всплывающие в какой-то момент.
3. Отношение и чувства других.
4. Будущее.

Практическое принятие не заставляет исчезнуть неприятное содержание, но предотвращает его усиление, как это парадоксальным образом происходит, когда мы подавляем или избегаем его.

Также надо заметить что подавление или избегание опыта требует больших затрат психической энергии, а навык принятия позволяет нам экономить нашу энергию для более важных и приятных задач.
Вовлеченность
  • Клиенты с пищевыми нарушениями часто уделяют мало внимания своим глубинным ценностям. Более того, вопрос «Что для вас действительно важно в этой жизни?» часто вызывает затруднения. Время, энергия и другие ресурсы сфокусированы на поддержании неэффективных паттернов поведения, на контроле и избегании. Надежды и мечты отставлены в сторону, на потом, (когда я со всем этим разберусь, когда мой вес придет в норму). Но жизнь продолжается, и клиент уходит все дальше и дальше оттого, что ему действительно важно в этой жизни.
  • На сессии клиент учится быть в контакте со своими базовыми ценностями, планировать позитивные изменения своей жизни в соответствии с тем, что ему действительно важно, не ожидая, пока окружающий мир или его тело , его эмоции и чувства изменятся.
Разработка плана кардинального разворота:
  • «Если бы Вы могли выбирать, какую жизнь Вы бы выбрали для себя?»
  • «Что могло бы стать самым первым и небольшим шагом на этом пути?»
  • «Что могло бы Вам помешать?»
  • «Есть ли навыки, которые Вам необходимо освоить, чтобы двигаться вперед?»
Выбрать Направление Жизни
Упражнения на сессии
На стрелке, указывающей направление жизни, клиент отмечает, где он находится сейчас и в каком направлении движется. Поддерживающие вопросы:

1. Каковы выгоды и негативные последствия Вашего поведения, когда Вы контролируете или избегаете неприятный опыт?

2. Какое поведение скажет Вам, что Вы на пути к более осмысленной и наполненной жизни?

3. Если Вы испытаете затруднения, как Вы сможете помочь сами себе продолжать движение к тому, что для Вас важно? (Помнить что делать это – мой выбор и убеждение, это то, во что я по настоящему верю и что для меня действительно важно в жизни)

4. Кто или что поможет Вам двигаться в этом направлении?

На каждой сессии важно оценивать прогресс клиента.
© 2017 All Right Reserved.
Образ тела: от ограничений к свободе
Авторский курс Наталья Фомичевой
Любое использование, либо копирование материалов или подборки материалов сайта, элементов дизайна и оформления допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник:
www.psy4psy.ru
Made on
Tilda