Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
9 - 10 декабря | Психиатрия для психологов | Очно и Онлайн
Close

Диагностический потенциал контрпереноса

Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт
Диагностический
потенциал
контрпереноса

Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр,
психотерапевт
Уважаемые коллеги! В этой статье я бы хотел еще раз сфокусироваться на понятии «контрперенос» и возможностях использования этого феномена в практике психотерапевта, в частности, в работе с различными типами характера.
На первом модуле проекта «Психиатрия для психологов» мы достаточно подробно обсуждали практическую ценность контрпереноса, а так же подтвердили это в ходе упражнений, дискуссий, клиническх разброров и супервизий.

Обобщив многочисленные определения, контрперенос можно определить как совокупность осознаваемых и бессознательных реакций терапевта на личность клиента и особенно на его перенос. Этот феномен схож с эмпатией, так как предполагает общий механизм идентификации, однако имеются существенные различия. В частности, Анна Альварес (Alvarez, 1983) в своей статье оперирует узким определением контрпереноса, утверждая, что это «только чувства, переживания, которые пациент вызывает у терапевта», а не «восприятие происходящего с пациентом, которое не сопровождается аналогичными чувствами терапевта»; последнее она и называет «эмпатическим восприятием«.

Существует достаточно много классификаций контрпереноса. Так, например, в классификации, предлагаемой Винникоттом, контрпереносные феномены разделяются на три основных типа:

1
Ненормальные контрпереносные чувства, указывающие на то, что терапевт нуждается в более глубокой личной терапии.
2
Контрпереносные чувства, связанные с личным опытом и развитием, от которых зависит каждый аналитик.
3
По-настоящему объективный контрперенос, т.е. чувства, испытываемые терапевтом в ответ на реальное поведение и личность пациента и основанные на объективном наблюдении.
Анни Райх, предложила различать контрперенос в собственном смысле слова и использование контрпереноса для отыгрывания вовне (Reich, 1951). Райх определила это как прямой и косвенный контрперенос соответственно.
Когда объектом, активизирующим контрперенос терапевта, является не сам пациент, а другое лицо, мы говорим о косвенном (indirect) контрпереносе.


Смотрите лекцию: Контрперенос: инструкция к применению
Открытая лекция PSY4PSY | Ведущий Антон Ежов
Когда же таким объектом непосредственно выступает пациент, мы называем контрперенос прямым (direct).
Можно привести следующий пример: если я хочу, чтобы пациент восхищался мной, это прямой контрперенос. Но если терапевт нуждается в любви и восхищении клиента, чтобы предоставить своему супервизору «хороший случай из своей практики» или «чтобы не было стыдно перед коллегами», тогда контрперенос является косвенным, поскольку в этом случае терапевт использует пациента как инструмент налаживания отношений со своим супервизором или нарциссическим маневром со всевидящим оком профессионального сообщества.
Одним из наиболее часто цитируемых является разделение контрпереноса на конкордатный (согласующийся) и комплементарный (дополнительный), который был предложен Х. Ракером (Racker H., 1953). При первом типе терапевт идентифицируется с эмоциональным состоянием и позицией клиента, его переживаниями (например чувствует безнадежность как и депрессивный пациент), во втором терапевт идентифицируется с внутренними объектами пациента, их переживаниями и их позицией по отношению к "Я" пациента (пациент идеализирует терапевта, в ответ тот становится еще более заботливым, компетентным и берет всю ответственность за судьбу терапии и жизнь пациента, усиливая его регресс и повторяя тем самым его ранний объектный опыт).

Мне кажется важным остановится на редко упоминаемых двух типах контрпереноса, которые предложил Джиовачини (Giovacchini P., 1985), выделяя две разновидности контрпереноса:

1
Гомогенный контрперенос рассматривается как прогнозируемая реакция, обусловленная в основном психопатологией пациента и его установками, способными вызывать более или менее одинаковые реакции у большинства терапевтов.
2
Идиосинкратичный контрперенос является реакцией, обусловленной индивидуальностью терапевта и его жизненным опытом.
В качестве иллюстрации диагностической ценности гомогенного контрпереноса и научных исследований в этой области, интересной, на наш взгляд, является свежая работа итальянских коллег, посвященная эмпирическому исследованию связи типологии личности пациентов и контрпереносных реакций терапевтов: "Patient Personality and Therapist Response: An Empirical Investigation" (Antonello Colli, Ph.D., Annalisa Tanzilli, Ph.D., Giancarlo Dimaggio, M.D., Vittorio Lingiardi, M.D., 2013).
Полученные данные подтверждают гипотезу, что существует определенная и последовательная зависимость между реакциями терапевта и конкретными личностными расстройствами.
Мы тезисно приводим выдержки из работы, а также предлагаем таблицу с описанием контрпереносных реакций терапевта, которая может пригодится Вам в вашей повседневной практике.
Основная цель представляемого исследования заключалась в изучении связи между реакциями терапевта и патологии личности пациента. Полученные данные подтверждают гипотезу, что существует определенная и последовательная зависимость между реакциями терапевта и конкретными личностными расстройствами.
Это доказывает, что если терапевты испытывают и признают чувства контрпереноса, они могут использовать это как информацию о межличностных паттернах пациентов.
Кроме того, эти результаты подтверждает Бетан и др. Обнаружено, что результаты аналогичны для терапевтов, работающих в различных терапевтических подходах. Данные свидетельствуют о том, что эти результаты не являются побочными продуктами их теоретических предпочтений, а межличностные паттерны пациентов довольно надежные, вызывая определенные эмоциональные реакции у терапевтов, которые используют различные техники.
Это доказывает, что если терапевты испытывают и признают чувства контрпереноса, они могут использовать это как информацию о межличностных паттернах пациентов. Другая цель данного исследования состояла в том, чтобы исследовать отношения между реакцией терапевта и уровнем функционирования личности пациента (невротический, пограничный и психотический). Эти результаты согласуются с данными Dahl и др., предполагая, что терапевт чувствует себя более беспомощным, неуместным и дезорганизованым с пациентом с низкой самоорганизацией.
Переходим к конкретным примерам исследования. Так, например, пограничные пациенты, вызывают более сильные и смешанные чувства у терапевтов, которые, как правило, чувствуют себя разбитыми с высоким уровнем тревоги, напряжения и озабоченности. При терапии пограничных пациентов терапевты говорят о чувстве недееспособности или неуместности и часто бывают смущены и разочарованы после сессии. Они боятся, что не смогут помочь этим пациентам, обвиняют себя, если пациент огорчен или плохо себя чувствует. Эта разнородная палитра эмоциональных реакций терапевта отражает противоречивость self и других проявлений, характеризующих пограничных пациентов.

Такие сильные чувства в работе с пограничными пациентами могут побудить терапевтов к непоследовательным действиям. Например, терапевт сталкивается с трудностями в установлении и поддержании границ или, наоборот, устанавливает конкретные и жесткие ограничения к запросам своих пациентов. Терапевт также избегает выражать свои мысли и ощущения во время сессии, опасаясь агрессии, или наоборот, неожиданно и резко высказываются или протестуют против поведения пациента. Также и в отношении нарциссических пациентов, терапевт ощущает раздражение, часто отвлекается, выключается и испытывает разочарование.

Такой разброс эмоциональных реакций может спровоцировать эмоциональную не вовлеченность, отсутствие интереса и эмпатии, и в конечном счете, ввести в тупик, вплоть до прекращения терапии. Так же особо следует отметить защитные и позитивные чувства терапевтов в отношении избегающих пациентов. Терапевт испытывает желание исправить несовершенства или восполнить неудачи в отношениях своих пациентов с родителями или другими значимыми фигурами, чрезмерные чувства могут побудить терапевта не исследовать болевые ощущения пациентов, или не применять агрессивные меры, считая этих людей слишком хрупкими и уязвимыми.

Следует отметить, что данное исследование имеет некоторые ограничения.
Во-первых, тот же терапевт представляет данные о патологии личности пациента и его (или ее) собственный контрперенос, который может быть не совсем точным. Более четкий план исследования должен включать независимую оценку расстройств личности у пациентов или использовать для анализа рейтинговую оценку реакций терапевтов, или и то и другое.

Во-вторых, данная выборка не может охватывать всех пациентов с психическими расстройствами и не учитывает сопутствующие патологии характера диагнозы.

В-третьих, выборка была ограничена узким возрастным диапазоном от 30 до 50 лет.

И, наконец, вполне возможно, что социальные предпочтения повлияли на оценку терапевта. Данные о контрпереносе были ограничены самоотчетом терапевта и возможны различные защитные механизмы и неспособность признать бессознательные чувства, присущие этому методу оценки.

Следует предположить, что объективизация анализа контрпереноса из видеозаписи или транскриптов с помощью супервизии могут помочь преодолеть эти ограничение в будущих научных работах.

Вместе с тем, эмпирический опыт участников группы и результаты практических упражнений в ходе обучения, так же подтверждают достаточно высокий уровень гомогенности контрпереносных реакций в работе с тем или иным личностным расстройством или другой клинической группой (например, депрессии, психозы).

Далее мы планируем еще более глубоко и подробно рассматривать диагностический потенциал контрпереноса в соответствии с заявленными темами и клиническими разборами.


До встречи на проектах psy4psy.ru и удачи Вам в практике, коллеги!



С уважением, Антон Ежов


Made on
Tilda