9 - 10 декабря| Психиатрия для психологов | Ведущий Антон Ежов | Очно и Онлайн
Close
 

ПЛОХИЕ НОВОСТИ

сопротивление семьи в терапии
Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор

Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
Уважаемые коллеги!
В этой статье я бы хотел сфокусироваться на том, что происходит в ситуации обращения за помощью к психиатрам, психологам, психотерапевтам родителей детей, у которых возникли психологические сложности различного уровня – от многообразных форм девиантного поведения (кража мелочи из кошелька родителей, частые конфликты и агрессивное поведение и т.д.), до клинических нарушений (депрессии, нарушения пищевого поведения, психозы и т.д.).

Нередко можно обнаружить два феномена: объективно позднее обращение, когда ребенок длительное время находился без качественной диагностики и лечения и/или, вслед за коротким периодом родительского «энтузиазма», в организации помощи ребенку следует не менее интенсивный саботаж терапии различными способами, который делает её неэффективной или вовсе приводит к обрыву.

Казалось бы, все логично: если есть проблема, и она беспокоит, как-то мешает, ее надо решить или, по крайней мере, создать оптимальные условия для ее разрешения, но парадоксальным образом этот прекрасный план рассыпается при помощи тех, кто эту проблему хочет решить. Для описания этого явления в психотерапии используют термин «сопротивление».

Сопротивление означает своеобразную оппозицию терапии. Оно включает все те силы, сознательные или бессознательные, дей­ствующие против прогресса в терапии, против терапевта, терапевтических техник и процессов терапии.

СОПРОТИВЛЕНИЕ vs ЗАЩИТА

Стоит разделить понятия сопротивления и защиты, так как часто их используют как синонимы.

Термин «сопротивление» относится ко всем защитным операциям психического аппарата, ко всем их проявлениям.

Силы сопротивления используют все механизмы: от защит низшего уровня (отрицание, расщепление, отреагирование, всемогущий контроль, проективная идентификация и др.), до защит высшего порядка (интеллектуализация, рационализация, вытеснение, проекция и др.)

Чем ниже место в иерархии занимает определенная защита, тем ме­нее вероятно, что она станет осознанной и тем больше ресурсов уходит на работу в этом направлении: трудно конфронтировать с отрицанием, когда «проблемы нет», как известно «на нет и суда нет».

Концепция защиты включает два компонента: опасность и оборонительную деятельность.

Концепция сопротивле­ния состоит из трех составляющих: опасности, сил, по­буждающих к защите и сил, толкающих вперед, на риск. То есть здесь мы наблюдаем амбивалентность: страх и интерес, потребность в изменениях и в то же время желание оставить все как есть.

Для того, чтобы понять этот феномен в контексте семьи предлагаю выделить два уровня: индивидуальный (у каждого отдельного члена семьи) и системный (сопротивление всей семьи как общей системы). В этой части статьи рассмотрим индивидуальный уровень сопротивления.
Сложная феноменология сопротивления так же разворачивается во внутреннем мире человека и касается его переживаний, мыслей, фантазий, чувств, воспоминаний.
От чего же мы защищаемся в случае с «плохими новостями» о наших детях и близких? От двух вещей: от внешней и внутренней реальности. В первом случае чаще всего «помогают» примитивные защиты, закрывая возможность контакта с неудобными фактами и явлениями внешнего мира по принципу «если этого нет, значит этого не существует», или же могут включатся более сложные формы переработки реальности в виде различного рода интерпретаций и других когнитивных операций, которые обычно снижают уровень аффективной нагруженности ситуации. В качестве примера можно привести многочисленные отзывы коллег, работающих с пищевыми нарушениями, когда родители «объясняют» тяжелые формы анорексии «просто худобой» или «сейчас все на диетах, спорте и внешности помешаны» или ситуации, когда бред и галлюцинации в рамках шизофрении длительно просто не замечаются родителями или находят объяснения в виде «подросткового кризиса», а тяжелые депрессии интерпретируются как «усталость» и «лень».

Сложная феноменология сопротивления так же разворачивается во внутреннем мире человека и касается его переживаний, мыслей, фантазий, чувств, воспоминаний. Защиты помогают «избавиться», модифицировать или снизить интенсивность аффектов: так, например, родители могут чувствовать вину за то, что их реальные или фантазийные действия могли привести к появлению психологических проблем у ребенка, стыд перед окружением за то, «что у них в семье такое», тревогу и страх перед будущим. Множество переживаний так же касаются неопределённости выбора и пугающей ответственности за возможную ошибку в терапии. К примеру, в экстренных ситуациях, я часто слышу как родители с тревогой, а иногда яростно и безапелляционно отвергают рекомендацию стационарного лечения со словами: «Вы что, он нам этого не простит! Как мы потом ему в глаза смотреть будем?»

Так же защиты могут касаться отвергаемых, неинтегрированных частей нашей личности: в периоды кризиса могут актуализироваться наши «плохие» части — эгоцентричные, агрессивные, собственнические, контролирующие, подозрительные и другие малопривлекательные стороны, которые трудно принимать в себе.
Ещё одной более глубокой причиной сопротивления, может быть травма­тическая ситуация, связанная с переживанием паники и беспомощности. Этого состояния человек стремится избежать, включая защиты при любом при­знаке опасности с целью контроля и овладения ситуацией.

ПРИМЕРЫ

Далее приведу несколько эпизодов из романа «Маленькая жизнь» Ханьи Янагихары. Эти эпизоды представляют размышления и чувства одного из главных героев – Гарольда.

Первый эпизод касается его переживаний и размышлений о тяжёлой неизлечимой неврологической болезни родного сына.
Все написанное о скорби одинаково, и одинаково оно не случайно – от этого текста по большому счету некуда отступать. Иногда что-то чувствуешь сильнее, что-то слабее, иногда – не в том порядке, иногда дольше или не так долго. Но ощущения всегда одинаковые. Но вот о чем никто не говорит: когда это случается с твоим ребенком, часть тебя, крошечная, но неумолимая часть испытывает облегчение. Потому что тот момент, которого ты ждал, страшился, к которому готовил себя с первого дня отцовства, наконец наступил. Ага, говоришь ты себе. Оно случилось. Вот оно. И после этого тебе больше нечего бояться.
Маленькая жизнь, Ханья Янагихара
Как мы видим, феноменология, связанная с «плохими новостями», может оказаться сложнее, чем кажется на первый взгляд и касается глубоко вытесняемых и социально табуированных переживаний и взглядов, о которых не принято говорить и делиться (что подразумевает терапевтический процесс), и даже думать и признавать в себе.

В качестве примера амбивалентной внутренней динамики сопротивления позвольте привести другой отрывок, из этой же книги, отражающий эти внутренние колебания между желанием оставить все как есть, не знать и не видеть ребёнка таким, какой он есть, с его психологическими проблемами и сложным прошлым… В этом эпизоде Гарольд размышляет о ситуации, связанной со своим приемным сыном Джудом, который на протяжение длительного времени систематически занимается самоповреждениями в виде порезов. Он догадывается о том, что это может быть связано с опытом насилия в его прошлом, что реальность может оказаться сложнее и неприятнее, чем хотелось бы, но решает не знать, «забыть» и не информирует об этом свою супругу, перекрывая возможность для совместного поиска выхода из этой ситуации.

Ладно бы я просто принял это – нет, я закрывал на это глаза. Я как будто решил забыть, что он это делает, потому что искать выход было слишком сложно, потому что я хотел радоваться тому человеку, которым он хотел нам казаться, хотя и знал, что все не так просто. Я сказал себе, что оберегаю его чувство собственного достоинства, но при этом эгоистично забывал, что бесчисленными ночами он приносит свое достоинство в жертву. Я его укорял и урезонивал, прекрасно зная, что такие методы не работают, но все равно не делая ничего другого – ничего более решительного, ничего что могло бы воздвигнуть барьер между нами. Я знал, что веду себя как трус, потому что я не сказал Джулии про тот пакет, не сказал ей, что я узнал про него в ту ночь в Труро. Она потом узнала сама, и я редко видел ее в таком гневе. «Как ты мог это позволить? – спросила она меня. – Как ты мог позволить, чтобы это тянулось столько лет?» Она не сказала, что это моя прямая вина, но я знал, что она так считает. А как еще? Я сам так считал.
Маленькая жизнь, Ханья Янагихара
Спустя несколько дней герой романа все-таки преодолевает сопротивление и задаёт «тот самый» вопрос Джуду, причём «под прикрытием» защитных механизмов, вероятно, помогающих справится с зашкаливающими переживаниями, находясь практически в диссоциации и слыша себя как бы со стороны.
Некоторое время мы оба ничего не говорили. – Можно у тебя кое-что спросить? – сказал я, и через секунду-другую он снова кивнул. Я даже не знал, что собираюсь спрашивать, пока не услышал собственные слова, не знаю, откуда оно взялось, разве что, наверное, я всегда это знал и никогда не хотел уточнять, потому что боялся ответа: я знал, каким он будет, и не хотел его слышать. – Ты в детстве подвергся сексуальному насилию? Я не столько увидел, сколько почувствовал, как он напрягся и по его телу – и по моей ладони – прошла дрожь. Он по-прежнему не смотрел на меня и теперь повернулся на левый бок и положил забинтованную руку на подушку рядом.
Маленькая жизнь, Ханья Янагихара
Именно с этого момента романа травматический опыт и парасуицидальные тенденции легализованы как явление, уже не отрицаются и не замалчиваются близкими, Гарольд и ближайшее окружение начинают оказывать помощь и психологическую поддержку Джуду, добиваясь даже посещения им психотерапевта, чего не могло произойти на протяжение многих лет его жизни.
Какая же расстановка сил присутствует в сопротивлении? Для удобства переведем блестящее обобщение Р. Гринсона в формат таблицы, которая поможет вам лучше сориентироваться в этих разнонаправленных векторах.

Таблица
Расстановка сил сопротивления
(Цитата по Р.Р. Гринсон «Техника и практика психоанализа», 2003)

Исходя из представленной информации, можно сформулировать следующие рекомендации для специалистов по работе с сопротивлением:
1
Упреждающая проработка сопротивления: ясное разграничение ролевых ожиданий, формирование сотрудничающей модели и взаимной ответственности. Обсуждение условий сеттинга, оплаты и предоплаты; четкое обсуждение переносов и отмены встреч, а также процесса завершения терапии. Информирование клиента о возможных трудностях в процессе прохождения психотерапии.
2
Поскольку непосредственным мотивом для защит и сопротивления является избегание психической боли, болезненных аффектов или неудобных аспектов реальности, стоит с пониманием и уважением относиться к этому явлению, как к презумпции нормального психического функционирования клиента, сохраняя нейтральную, терапевтическую позицию, не атаковать и патологизировать сопротивление, а, скорее, поощрять клиента совместно исследовать какой специфический болезненный аффект, идея, фантазия застав­ляет пациента сопротивляться?
3
Не спешить и дать возможность сопротивлению стать наблюдаемым и признаваемым обеими сторонами процесса — поспешная интерпретация опоздания или отмены встречи как нежелания идти, или забывания оплатить, может быть и верной, но, вероятнее всего, встретит абсолютно разумные объяснения, связанные с внешней реальностью клиента (пробки на дороге, сломанный банкомат и т.д.), но не затронут его внутренние процессы, что, скорее, приведёт к утрате терапевтического потенциала этого момента.
4
Три ключевых вопроса, на которые терапевт может опираться в своей работе с сопротивлением ясно сформулировал Р. Гринсон: 1) Почему пациент избегает? 2) Че­го пациент избегает? 3) Как пациент избегает? Первые два вопроса: почему и чего пациент избегает, — могут рассматриваться вместе как мотив сопротивления. Во­прос о том, как пациент избегает, относится, скорее, к форме или способу сопротивления (R. Greenson, 1967).
5
Феноменология сопротивления может отражать ранние сценарии объектных отношений и, связанные с этим, страхи повторения прошлых травм. Это довольно часто может быть спровоцировано действиями терапевта, которые переживаются клиентом как несовпадающие с его чувствами и потребностями. Так например, желание терапевта «продвинуться дальше в процессе», «развернуть динамику» может интерпретироваться клиентом как «ожидание достижений, к которым он сейчас не готов» и, при более глубоком исследовании, можно выявить лежащую в основе этого нарциссическую травму, где родитель клиента был часто, если не всегда, разочарован им, транслируя послание: «я знаю, что ты можешь больше, если постараешься» при этом не учитывая реальные физические и психологические ограничения, связанные с возрастом и индивидуальностью ребёнка. Такие переживания Я – объектного провала, сигнализируя о грозящем повторении травматических переживаний детства, неизменно вызывают сопротивление (P. Omstein, 1974). Для прогресса терапии принципиально важно, чтобы это было осознано, признано обеими сторонами процесса и четко артикулировано (R. Stolorow, B. Brandchaft, G. Atwood, 2000).

Литература

1. Роберт Столороу, Бернард Брандшафт, Джордж Атвуд «Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход» /Пер. с англ.— М., "Когито-Центр", 1999.
2. Ральф Р. Гринсон «Техника и практика психоанализа» Пер. с англ. - М., «Когито - Центр», 2003
3. Ханья Янагихара "Маленькая жизнь". Изд. Corpus, 2017 г.
Made on
Tilda