БЕРМУДСКИЙ ТРЕУГОЛЬНИК

Антон Ежов
к.м.н. врач-психиатр, психотерапевт

ТЕРАПЕВТ, КЛИЕНТ, ПСИХИАТР

Узнайте подробнее о семинаре по разбору трудных случаев в психотерапии с Антоном Ежовым

Уважаемые коллеги!
Эта статья посвящена непростым взаимоотношениям между психотерапевтом и клиентом и тем ситуациям, когда, в силу различных причин, появляется потребность в привлечении к процессу терапии психиатра.

Я бы хотел рассказать о тех подводных камнях и скрытой динамике, которая может активизироваться в ходе так называемой триангуляции, формировании треугольных отношений – в диаде «клиент и терапевт». Название статьи «бермудский треугольник» выбрано не случайно, вы знаете, там пропадали корабли и долгое время было непонятно, что это за явление – такое темное и мало исследованное пространство на карте, и я думаю, что такой треугольник: клиент, терапевт и психиатр, тоже является по своей сути бермудским треугольником, в котором может быть очень много «пропавших кораблей» - каких-то скрытых феноменов, которые следует все-таки учитывать в вашей работе и обращать на это внимание, не игнорировать.

Драматический треугольник Карпмана

Начнем с первого треугольника, «драматического» – Карпмана. Согласно этой концепции, существует некое подобие игры, которая может разыгрываться как между двумя людьми, так и внутри группы людей, например, в семейной системе.

Суть ее в том, что так или иначе, каждый из участников этой игры идентифицируется с тремя ролевыми позициями – это спасатель, жертва и преследователь. «Вход» в этот треугольник у практикующего терапевта может быть через каждый из этих углов.

Например, терапевт может идентифицироваться с образом спасателя сложного клиента и взять его в терапию, не будучи уверенным в своих психических ресурсах для работы с ним или в уровне своей профессиональной компетенции. Но в любом случае, у терапевта может возникнуть отчаяние о том, что: «я должен, я стараюсь, делаю все возможное, чтобы помочь в этой ситуации».

Также терапевт может идентифицировался с жертвой. Он может чувствовать, что этот сложный клиент буквально его уже прижал к стенке, стал преследователем терапевта и «динамики никакой нет, и все безнадежно, и нужно спасаться и спасать ситуацию». И он чувствует отчаяние, утрату сил и возможностей, и вот из позиции жертвы он и может привлекать специалиста для выхода из этой непереносимой ситуации, и тогда психиатру отводится роль спасателя. «Драматический» треугольник замкнулся, все получили роли, осталось только играть по сценарию, периодически их меняя между собой.

Терапевт может также стать преследователем. А преследовать кого? Того, кто не хочет излечиваться. То есть, это те клиенты, которые «не хотят демонстрировать» динамику, не хотят улучшаться и сопротивляются изменениям. Поэтому, в принципе, на каком-то этапе терапевт может становиться преследователем, который ставит своей целью во что бы то ни стало эти изменения как-то инициировать и привлекать для этого психиатра, особо не задаваясь вопросом, отчего это сопротивление возникло и чего хочет сам клиент.

Суть этого «драматического» треугольника, в том, что утрачивается способность к ответственности и каждый разыгрывает какую-то роль, которая по сути лежит далеко от истинных потребностей каждого из участников этого процесса. Поэтому очень важно понимать те мотивы, которые, приводят к этому решению: подключить третьего человека. Если вы чувствуете, что вы в какой-то из этих трех ролевых идентичностей – спасатель, жертва, преследователь и вами движет переживание подобного рода, то стоит задуматься, не разыгрывается ли эта драма в ваших терапевтических отношениях.

Трудные случаи в терапии

Семинар для психологов
Ведущий Антон Ежов - к.м.н., врач-психиатр, психотерпевт, супервизор.

Смотреть подробности

Пришлите расписание

Системный треугольник

Второй треугольник, который мы обсудим это «системный». Концепция этого треугольника связана с идеей о триангуляции и принадлежит психотерапевту Мюрею Боуэну, который посвятил свои исследования семейным системам.

Треугольник формируется в ситуациях, когда в паре уровень тревоги и агрессии вызывает критическое напряжение. И как только оно повышается и становится невыносимым для двух людей, вовлекается третья сторона, диадные отношения триангулируются, чтобы сбросить туда часть энергии. Это активация защитных механизмов от близости в диадных отношениях, согласно Боуэну.

Поэтому привлечение еще одного специалиста в процесс может быть продиктован бессознательной защитой от близости в отношениях клиент-терапевт.

Когда вовлекается третий человек, он забирает на себя часть энергии пары, он вовлечен в эту динамику, но, когда энергия в диаде падает, этот третий часто становится ненужным и становится аутсайдером в отношениях, и в точке падения энергии, когда, к примеру, конфликт исчезает, может начать чувствовать себя изолированным, отверженным. И тогда может возникать бессознательная тенденция вовлечения этих сторон в новую динамику для того, чтобы оправдать свое присутствие в этом треугольнике.

Здесь вы можете понимать, что специалист-психиатр, привлеченный для разрешения какой-то кризисной ситуации, также может поддерживать и оправдывать востребованность себя как участника процесса, там, где он в общем уже может уже и не нужен, где пара уже может разобраться сама. Он может бессознательно вовлекать пару в эту динамику для того, чтобы избежать этого переживания отверженности и изолированности.

Здесь вы можете понимать, что специалист-психиатр, привлеченный для разрешения какой-то кризисной ситуации, также может поддерживать и оправдывать востребованность себя как участника процесса, там, где он, в общем-то, и не нужен, где пара уже может разобраться сама. Он может бессознательно вовлекать пару в эту динамику для того, чтобы избежать этого переживания отверженности и изолированности.

В таком случае очень важно планировать заранее задачи и цели, привлекая специалиста, уточняя тот объем работы, который в принципе, он должен выполнить и критерии завершения его работы.

Если мы говорим об «идеальном» присутствии третьего в таком системном треугольнике, то желательно, чтобы специалист, уже став этим третьим, оставался в активном контакте с каждой из двух других сторон, не вовлекаясь в коалицию с любой из них и оставаясь в нейтральной профессиональной позиции, но сохраняя чувствительность к своим потребностям и переживаниям.

Любовный треугольник

Следующий треугольник – «любовный». Для его описания я использовал концепцию Отто Кернберга.

Говоря об отношениях в паре мужчины и женщины Кернберг выделяет два типа треугольников: прямые и перевернутые. Когда он говорит о прямых треугольниках, то имеет в виду бессознательные фантазии каждого из партнеров в паре о сильном сопернике. То есть мужчина или женщина бессознательно, или сознательно, опасается человека, кто мог бы лучше удовлетворить потребности партнера. И эта третья сторона – источник ревности, который угрожает целостности пары.

Как это происходит в клиент-терапевтических отношениях? Например, когда мы бессознательно или сознательно, работая с клиентом, можем начать думать о том, что мы не справляемся, мы что-то делаем не так, и он может уйти к кому-то, кто удовлетворит его запрос лучше. Это может быть реальная фигура, это может быть фантазийная фигура, например, всемогущий специалист с «волшебной таблеткой», т.е. некий такой образ сильного соперника, к которому клиент может уйти.

Соответственно, у клиента могут быть фантазии об идеальном клиенте, который гораздо лучше его и «с ним, наверное, динамика быстрее, и он быстрее продвигается в терапии». Достаточно часто клиенты переживают о том, хороши ли они. Они могут спрашивать: «а как другие, были ли у вас подобные случаи, а у других как в терапии? Может мне нужны таблетки, чтобы ускорить процесс?»

Иногда в ходе прояснения этих фантазий, выясняется, что они очень переживают, дотягивают ли они хотя бы до среднего уровня того образа идеального клиента, который у вас, по их мнению, есть. Это такой источник ревности, беспокойства, который каждый из нас имеет, и который угрожает отношениям и в некотором роде, их скрепляет, потому что двигает нас к этому идеалу, заставляет хотеть становиться лучше. Говоря про клиент-терапевтические отношения, это тоже провоцирует ревность, но и динамику изменений и улучшений в том числе.

Кернберг также говорит о втором типе треугольника, т.н. перевернутом, который обозначает «компенсирующие мстительные фантазии по отношению к какому-то другому человеку, но не своему партнеру, а идеализируемому представителю другого пола, символизирующему желаемый эдипов объект».

Здесь нет конкуренции и желания победить соперника, как в первом случае – это фантазия о том, чтобы соблазнить или быть соблазненным неким идеалом другого пола и этим отомстить желанному, но не удовлетворяющему объекту привязаности.

В качестве примеров можно привести ситуацию, когда клиент, начинает в фантазиях или в реальности формировать подобного рода треугольники. Это могут быть образы идеального терапевта, который лучше того, кто есть и при исследовании этих образов можно часто обнаружить нереалистичные, идеализированные представления об этой фигуре, а в основе этих фантазий можно обнаружить фрустрированные клиентские потребности и не озвученные ревность, обиды, злость на реального терапевта.

Эти идеализированные фантазии могут находить выход в реальности, например, клиентка, переживая развод, тайно ходила к другому специалисту, который дал ей точную дату, когда ее горе закончится. На мой вопрос почему она так решила, ответила, что он «будет с ней работать, даст ей таблетки и точные методики и к такому-то месяцу, он обещает, это все закончится. А от вас я ничего конкретного не могу услышать и вообще вы мало меня поддерживаете и ничего мне не говорите».

СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ И ХАРАКТЕР
УГЛУБЛЕННЫЙ КУРС
ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ

Ведущий Антон Ежов - к.м.н., врач-психиатр, психотерпевт, супервизор.

PЕГИСТРАЦИЯ

Пришлите расписание

Проблема с описанными выше треугольниками связана с тем, что в паре может возникать «бессознательное молчаливое согласие обоих партнеров о поиске идеального третьего, представляющего собой идеал одного и соперника другого. И если нарциссическая патология у одного или обоих членов пары препятствует выражению нормальной ревности, то такие треугольники легко воплощаются».

В такие моменты у терапевта могут срабатывать установки про терапевтическую нейтральность, толерантность, но на самом деле, за этим может скрываться нарциссическая уязвимость терапевта: он не может признать, что выбрали кого-то другого и хочет мнимо показаться безразличным.

Кернберг далее отмечает:

“

Пара, способная поддерживать близость и защитить себя от вторжения третьих сторон, не только сохраняет общепринятые границы, но также, в своей борьбе с соперниками, утверждает бессознательную удовлетворенность фантазиями об исключенной третьей стороне – эдипов триумф и едва уловимый эдипов бунт одновременно. Фантазии об исключенной третьей стороне являются типичными компонентами нормальных отношений.

Кернберг О. Отношения любви: норма и патология, Изд-во Класс, 2018, 344 с.

Таким образом, важно признавать свою ревность, злость как реакцию на формирование треугольника, так как она абсолютно естественная. Но также важно встраивать ее в терапевтический контекст, прояснять, узнавать, что ищет другой человек, чего ему не хватает в отношениях с вами, как этот треугольник откликается в его жизненном опыте.

Если не прояснять это, избегать или не придавать этим динамическим процессам должного внимания, то они как коррозия, могут разъедать терапевтические отношения.

Случай из практики

В качестве примера я приведу, с разрешения клиентки (далее Н.), такую историю. Она пришла ко мне, страдая депрессией, была у психиатра и пришла ко мне на психотерапию. Н. уже несколько месяцев наблюдалась у психиатра, потом она пришла ко мне, и у нас сформировались достаточно хорошие терапевтические отношения. Она лечилась амбулаторно в клинике и проходила регулярно психотерапию, потом она завершила фармакотерапию, попрощалась с этим психиатром, и мы продолжили психотерапию с ней вдвоем. Причем она описывает своего психиатра как женщину мягкую, заботливую - как хороший материнский объект. То есть, сначала она сформировала с ней альянс, напоминающий отношения дочери и заботливой мамы, условно «подросла» для терапевтических отношений и уже тогда стала искать терапевта.

Через некоторое время, на фоне переезда в другую страну и сложностей в адаптации к этой ситуации, у нее возникло ухудшение состояния, она захотела проконсультироваться с этим психиатром относительно того, нужны ли ей препараты, но та, к сожалению, ушла в декрет и не могла с ней работать и посоветовала ей мужчину-психиатра. Далее клиентка описывает:

«Я с ним (психиатром) встретилась и испытала очень сильную тревогу, потому что он очень много задавал вопросов не только касательно моего состояния, но и каких-то моих внутренних конфликтов, моих сексуальных фантазий, как будто выходя за рамки клинической оценки состояния».

Клиентка сказала, что испытала тревогу, связанную с угрозой разрушения отношений со мной: «Антон, я так много никогда не говорила людям, что у меня есть психотерапевт». Она постоянно это повторяла: «У меня есть психотерапевт, мы с ним работаем над этими вопросами».

То есть она наглухо забаррикадировалась от вопросов психиатра, которые она воспринимала как вторжение в интимное пространство наших терапевтических отношений. Клиентка сообщила мне, что «если психиатр будет вторгаться в эти темы», то он, я цитирую, «заберет весь потенциал, который может развиться в терапии у нас с тобой».

И по сути, она пыталась удержать эту интимную близость от вторжения и для того, чтобы была возможность развития динамики в отношениях именно между мной и ей. И когда мы начали исследовать ее реальную жизнь, выяснилось, что она испытывает определенные трудности в отношениях со своим мужчиной. Она ему недавно сказала, что, «если мы не решим эту проблему вдвоем, мне придется искать это на стороне», и тут же испугалась этой фразы, как угрозы для близости.

Структура личности и характер

Все, что нужно знать о клинических проявлениях.
Углубленный курс "Психиатрия для психологов"
Ведущий Антон Ежов - к.м.н., врач-психиатр, психотерпевт, супервизор.

Смотреть подробности

Эдипальный треугольник

И третий тип отношений – это эдипальный треугольник.

Эдипальная ситуация начинается с влечения к первичному объекту, обычно матери, и признания ребенком родительских взаимоотношений в сколь угодной форме – примитивной, частичной, но он признает тот факт, что у мамы есть кто-то еще кроме него.

Далее эдипальная ситуация развивается в виде соперничества с этим «другим» и завершается отказом ребенка от интимных притязаний к своим родителям, путем принятия реальности их отношений между собой.

Фрейд считал, что сама эдипальная динамика развивается с 3-х до 5-ти лет, потом в латентный период она тормозится и активизируется уже в зрелых отношениях, где возникает окончательная попытка разрешить этот процесс путем формирования собственных зрелых, генитальных отношений с партнером.

Мелани Кляйн считала, что эдипальная ситуация возникает уже с самого рождения и носит не только объектный, но и партобъектный характер, т.е. с частями тела родителей. Кляйн предполагала, что с возраста семи месяцев (когда у малыша начинают развиваться когнитивные способности) он начинает осознавать, что объект (мать) и частичный объект (грудь) не принадлежат только ему и что он должен разделять их ещё с кем-то. Вследствие этого понимания, у малыша зарождается эдипова тенденция в виде ревности к матери.

Она также предполагала, что эдипальный треугольник является важнейшим механизмом для формирования отношения человека к реальности. То есть, тестирование реальности обретается вследствие формирования и разрушения иллюзий, связанных с идеей абсолютного обладания матерью и/или материнской грудью.

Согласно Кляйн, эдипальный треугольник является важным драйвером к любопытству ребенка, к его познаниям и называла это эпистемофилическим импульсом – импульсом к познаванию внешней и внутренней реальности.

Признание ребенком того, что у родителей могут быть отношения между собой, формирует "треугольное" пространство. Ребенок начинает формировать способность выстраивать связи с каждым из родителей по отдельности, а также он начинает понимать, что у родителей есть связь между собой и таким образом становится способным к объектным отношениям третьего типа, где он становится свидетелем отношений, а не только их непосредственным участником.

То есть ребенок становится наблюдателем и наблюдаемым. Так формируется одна из важнейших психических функций: метапозиция – способ восприятия человеком себя в различных ситуациях с точки зрения постороннего наблюдателя, что позволяет нам лучше понимать динамику взаимодействия с другими людьми и реагировать на свои собственные внутренние процессы.

То есть ребенок становится наблюдателем и наблюдаемым. Так формируется одна из важнейших психических функций: метапозиция – способ восприятия человеком себя в различных ситуациях с точки зрения постороннего наблюдателя, что позволяет нам лучше понимать динамику взаимодействия с другими людьми и реагировать на свои собственные внутренние процессы.

И часто мы ждем от клиента такой способности, что он будет сотрудничать с психиатром, с другим специалистом, и что это будет обычная история отношений трех людей. Но проблема в том, что те, кого мы направляем к психиатру, как раз-таки испытывают трудности в переживании эдипальной ситуации. В естественном варианте, когда ребенок приходит к пониманию того, что он не может обладать матерью полностью, это приводит его к ощущению утраты, которая может быть достаточно болезненна, но в целом переносима.

Если же для ребенка это становится непереносимым, травмирующим явлением, то в это переживание утраты могут вклиниваться параноидные механизмы, где есть ощущение некоего преследования внешней силы, которая забирает мать у ребенка. То есть он отчасти остается в этом параноидном мире, где есть что-то извне, что забирает у него ощущение безопасности и слияния с первичной фигурой. Он не может допустить факт, что у матери тоже есть желание от него уйти, то есть переключить свое внимание на другого человека. И если мать не дает достаточно обратной связи и поддержки, это может быть травмирующим для ребенка и у него формируется ощущение, что кто-то третий забрал ее у него, и это некая злая сила, которая ее увела.

Если же мать достаточно поддерживает, эмоционально контактирует с ним в такие кризисные моменты, не дает этой утрате совершенно затопить его, то позднее эдипальный процесс переходит в другую фазу, когда ребенок признает, что мать может быть с другим объектом.

Поэтому, когда вы направляете к психиатру клиента с такой травмой привязанности, для него это может означать, что «вот опять у меня забрали то, что у меня было, мои отношения с этим человеком подвергаются угрозе».

Я помню, как у одного моего клиента от страха округлились глаза, когда я сказал, что ему было бы хорошо походить на группу, параллельно с нашей индивидуальной работой. Он был в ужасе и признался, что чувствовал так как будто, я его хочу отдать в детский дом. Что я не останусь с ним. Здесь очень важно дать такую интервенцию, что это не означает отказ от работы с ним, если у человека активизируется тревога.

Таким образом, какие рекомендации могут быть в этом случае? Уделяйте внимание психодинамическим процессам. При всей своей ясности, что «вот, мы помогаем человеку, у нас есть все основания для направления к врачу», можно активизировать достаточно глубоко лежащий конфликт. В таких случаях лучше внимательно и индивидуально подходить к этому процессу.

На супервизии, в рамках курса «Психиатрия для психологов», одна из участниц рассказала о том, как с одним своим сложным клиентом вместе пошла к психиатру (благо они работали в одном учреждении). Она его сопровождала подобно матери, которая отводит ребенка в детский сад.

Сначала вот так дозированно, потом все меньше и меньше, он был действительно в тяжелом состоянии, нуждался в медицинской помощи, но очень боялся, что отношения закончатся и он останется с психиатром или его сдадут в больницу.

Можно по-разному это интерпретировать, но мне понравился этот подход, исходя из конкретно той ситуации он был вполне обоснован и вызвал у меня большой интерес и уважение. Терапевт не побоялась так поступить и это дало хороший результат в той ситуации.

Биполярное аффективное vs Пограничное расстройство: пять отличий

Дифференциальная диагностика
Читать статью

В процессе проживания эдипального конфликта ребенок также начинает признавать различия между отношениями двух родителей и отношениями родителя и ребенка, что есть родительские отношения и они генитальны и могут давать потомство, а отношения родителя и ребенка нет. Это признание часто приводит к ощущению обиды, злости и зависти, что у них что-то есть, у этих взрослых людей, что они могут что-то генерировать, делать, на что я пока еще не способен.

В такие моменты может возникать чувство своей униженности и ничтожности и травмирующими эти переживания становятся если не поддерживается ощущение ценности, нужности ребенка, его стыдят за то, что он маленький и не дорос.

Как это может откликаться в терапевтической ситуации в зрелом возрасте? Пограничные клиенты, особенно с нарциссическими чертами, могут реагировать яростью и отрицанием того, что им вообще в принципе нужна какая-либо помощь. Особенно, когда вы направляете к психиатру.

Им крайне трудно признать, что они являются на каком-то этапе терапии метафорически «детьми»: слабыми, нуждающимися в помощи, не имеющими в данный момент ресурсов для «взрослых» отношений. И что сейчас необходимо принять идею о том, что нужна медикаментозная помощь. Что два «взрослых» человека – психиатр и психотерапевт будут, условно говоря, им заниматься, доращивая его ресурсы и что на этом этапе он нуждается в поддержке.

Как это может откликаться в терапевтической ситуации в зрелом возрасте? Пограничные клиенты, особенно с нарциссическими чертами, могут реагировать яростью и отрицанием того, что им вообще в принципе нужна какая-либо помощь. Особенно, когда вы направляете к психиатру.
Им крайне трудно признать, что они являются на каком-то этапе терапии метафорически «детьми»: слабыми, нуждающимися в помощи, не имеющими в данный момент ресурсов для «взрослых» отношений. И что сейчас необходимо принять идею о том, что нужна медикаментозная помощь. Что два «взрослых» человека – психиатр и психотерапевт будут, условно говоря, им заниматься, доращивая его ресурсы и что на этом этапе он нуждается в поддержке.

Поэтому готовьтесь к тому, что такой тип клиентов может отреагировать сильной яростью, гневом и отрицанием того, что ему эта помощь вообще нужна. В силу того, что он может почувствовать себя глубоко униженным и оскорбленным тем, что его записали в пациенты. Хотя им медикаментозная помощь может быть действительно нужна.

В заключении следует отметить, что знания о показаниях к направлению к психиатру, которые возникают из реальной клинической ситуации и понимание глубинных психодинамических процессов, возникающих в этом контексте, помогут минимизировать возможные риски в терапии.

На нашем курсе мы будем говорить, обсуждать эти вопросы: какие ограничения, какие возможности у нас есть и где есть прямые показания для психиатрической помощи.

Удачи вам в практике и до встречи на наших проектах!
С уважением, Антон Ежов

Список литературы

1. Бриттон Р. Утерянная связь: родительская сексуальность в Эдиповом комплексе Журнал Практической Психологии и Психоанализа, 2006, №3

2. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2003, 336 с

3. Кернберг О. Отношения любви: норма и патология, Изд-во Класс, 2018, 344 с.

4. Кэхеле Х., Томэ Х. Современный психоанализ. В двух томах. Том 1 Издательство Литера, Прогресс, 1996

5. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. Издательство Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995

СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ И хАРАКТЕР

Все, что нужно знать о клинических проявлениях.
Углубленный курс "Психиатрия для психологов"
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт

Зарегистрироваться!