Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
Аффекты: семь подходов в обращении
Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Новости проекта Psy4Psy
Подпишитесь на нашу e-mail рассылку.
Нажимая на кнопку "Подписаться", вы даете согласие на обработку своих персональных данных.
Уважаемые коллеги! В одной из наших предыдущих публикаций мы рассматривали связь идентичности и аффектов и, в частности, затронули вопрос регрессии в аффективной сфере как один из типичных признаков пограничной патологии.
В преддверии серии семинаров Психиатрия для психологов*, мне бы хотелось осветить следующие вопросы: какие способы обращения с аффектами имеются в распоряжении родителя, ухаживающего за ребенком? И можно ли провести параллель между ними и терапевтическими стратегиями в работе с клиентами, имеющими признаки аффективной регрессии?
Итак, что как специалисты можем дать клиенту, опираясь на свой родительский опыт?
В преддверии серии семинаров Психиатрия для психологов*, мне бы хотелось осветить следующие вопросы: какие способы обращения с аффектами имеются в распоряжении родителя, ухаживающего за ребенком? И можно ли провести параллель между ними и терапевтическими стратегиями в работе с клиентами, имеющими признаки аффективной регрессии?
Итак, что как специалисты можем дать клиенту, опираясь на свой родительский опыт?
*Новый опыт и знания о психической сфере в норме и патологии. Смотрите основные темы семинаров
1
Постоянство родителя/терапевта
Для ребёнка/клиента, который испытывает тревогу, беспокойство и не обладает зрелыми навыками утешения себя само присутствие осуществляющего уход лица и его отклик уже несет успокоение. Джанни Франчесетти в своих рекомендациях по работе с паническими атаками, в частности, пишет:
“
Важно спокойное присутствие терапевта. Это ответ фону... …Пусть вас не смущает возникающая фигура срочности. Если вы спокойны, пациент на уровне своих зеркальных нейронов тоже успокоится
Предлагая себя в качестве дополнительного «органа успокоения», мы показываем ребенку/клиенту, что сами не испытываем существенного волнения. Проще говоря, взволнованный ребёнок/клиент «успокаивается об родителя/терапевта» и в долгосрочной перспективе можно заметить, как недифференцированное возбуждение, аффективные колебания и «шторма» во время сессий становятся все меньше, позволяя ребёнку/клиенту и родителю/терапевту заниматься не только замедлением темпа и спасением из «чрезвычайных» эмоциональных ситуаций, но и узнавать чувства, проникать в их смысл и природу возникновения.
2
Понимание необходимости идеализации на ранних этапах
На начальном этапе работы кажется решение о быстрой деидеализации и фрустрации фантазий о всемогуществе терапевта не всегда уместным. Ребёнок в начале своей жизни нуждается в идеализации заботящихся о нем лиц, и у него нет другого варианта, кроме принятия родителя в качестве всемогущей фигуры. Ребёнок/клиент может фантазировать о всемогуществе родителя/терапевта для поддержки этой веры, даже, когда в реальности родитель/терапевт не может облегчить его дистресс.
3
Оценка событий и интерпретация чувств
Переживая боль и тревогу, ребенок/клиент обращается к родителю/терапевту, чтобы он утешил и компенсировал его дискомфорт. В потребности ребенка/клиента принимать оценку родителем/терапевтом окружающего мира заключена основа его доверия.
Родитель/терапевт становится, по блестящему выражению Винникотта, «аппаратом для думания мыслями», который помогает ребёнку/клиенту образовывать мыслительные представления, понимать свои эмоции и декодировать их в речь, лучше осознавая и сообщая себе и окружению, то, что с ним происходит. Это позволяет ребенку легче переживать сложные чувства за счёт осмысления ситуации и правильных обозначений своих аффектов и, связанных с ними, потребностей.
Родитель/терапевт становится, по блестящему выражению Винникотта, «аппаратом для думания мыслями», который помогает ребёнку/клиенту образовывать мыслительные представления, понимать свои эмоции и декодировать их в речь, лучше осознавая и сообщая себе и окружению, то, что с ним происходит. Это позволяет ребенку легче переживать сложные чувства за счёт осмысления ситуации и правильных обозначений своих аффектов и, связанных с ними, потребностей.
4
Разрешение на самоуспокоение
Для приобретения функции самоутешения, ребенок/клиент должен чувствовать, что получил разрешение «занять место родителя» в качестве источника оказания помощи. Родитель/терапевт может испытывать ревность в ответ на возрастающую автономность ребёнка/клиента и, связанные с этим, самостоятельные поиски «как сделать себе хорошо». Примером патологической реакции ревности являются случаи, когда мать может ревновать к игрушке ребёнка и требовать, чтобы он обратил внимание на неё, играл с ней, а не «возился с этой проклятой штукой».
В практике, например, один клиент может вместо сессии выбрать пойти в театр или на концерт, чтобы «развеяться», другой – оплатить сессию и «честно ее проспать», третий, испытывающий серьёзные трудности в выражении чувств в терапии, однажды «забыл про сессию, хотя помнил о ней», пил вино недалеко от кабинета и «вспомнил о сессии, когда пришло напоминание». Мы обсудили внутренние причины, которые привели к такой ситуации и, клиент признал, что в легком опьянении ему «легче говорить о чувствах и не так стыдно».
Я счел это способом справиться с непереносимым ограничением стыда и его попытке встретиться с запретными переживаниями в присутствии другого. В такого рода единичных и несистемных отклонениях в сеттинге, важным будет воздержаться от карательных санкций и различных запретных мер, а скорее, обсуждать и интерпретировать это как поиск возможностей для выражения чувств, помощи себе и вместе с клиентом задаваться вопросом: «Как ещё это можно сделать?» Такими альтернативными компенсациями также могут быть символические действия, например, когда совершается ритуальный акт прощения или избавления от чего-то неприятного, что помогает справляться с чувствами стыда или вины.
Хороший родитель/терапевт будет предлагать эмоциональную поддержку до тех пор, пока она необходима и готов дать возможность ребенку/клиенту использовать свои собственные ресурсы, а не ревностно поддерживать свое право на «причинение добра и утешение».
Я счел это способом справиться с непереносимым ограничением стыда и его попытке встретиться с запретными переживаниями в присутствии другого. В такого рода единичных и несистемных отклонениях в сеттинге, важным будет воздержаться от карательных санкций и различных запретных мер, а скорее, обсуждать и интерпретировать это как поиск возможностей для выражения чувств, помощи себе и вместе с клиентом задаваться вопросом: «Как ещё это можно сделать?» Такими альтернативными компенсациями также могут быть символические действия, например, когда совершается ритуальный акт прощения или избавления от чего-то неприятного, что помогает справляться с чувствами стыда или вины.
Хороший родитель/терапевт будет предлагать эмоциональную поддержку до тех пор, пока она необходима и готов дать возможность ребенку/клиенту использовать свои собственные ресурсы, а не ревностно поддерживать свое право на «причинение добра и утешение».
5
Ментализация
В задачу родителей/терапевтов так же входит умение представлять себе что происходит с их ребенком/клиентом, в плане переживания аффектов, распознавание его истинных потребностей и намерений, когда он ведет себя так или иначе. Например, достаточно хорошая мать интерпретирует эпизод воровства ребенком мелочи из своего кармана, не как проявление признака психопатологии, а как коммуникативное послание о неудовлетворенных потребностях и возможном дефиците внимания. Эта способность матери или отца равносильна возможности психотерапевта представлять себе когнитивное и аффективное психическое состояние своего пациента называется «созданием внутренней модели сознания другого, или ментализацией» (Fonagy, P. et al., 2002). Чем точнее и гибче такие модели, тем более вероятным является развитие способности к ментализации у ребенка/клиента.
6
Эмпатия, отражение аффектов и контейнирование
«Лицо матери – как экран, на котором младенец видит то, что он чувствует» (Dornes, 2006). Если родитель/терапевт не отражает конгруэнтно аффекты ребенка, а лишь показывает ему свои собственные, ребенок/клиент путает свои собственные аффекты с аффектами родителя/терапевта, интернализуя их вместо своих, что приводит к путанице: что здесь свое, а что – чужое. Другой патогенный сценарий, если родитель/терапевт конгруентно реагирует на аффект ребенка/клиента, но эти реакции сверхсильные и не дифференцированы по уровню. Например, мать, чрезмерно тревожная сама по себе, возвращает обратно ребенку не только его не переработанную тревогу, но и эвакуирует в него свою. Она использует его, как хранилище для своих, непереносимых аффектов, или может пытаться поменяться с ним ролями, стремясь к тому, чтобы быть самой контейнированной ребенком, вместо того, чтобы делать это для него.
Третий сценарий, когда родитель/терапевт реагирует тревожно или отстранённо и говорит: «Я не понимаю, что с тобой происходит!» – тем самым, она устанавливает слишком большую эмоциональную дистанцию и отвергает те переживания, которые ребенок/клиент хочет эвакуировать, возвращая ему их не модифицированными.
Нормальной реакцией в таких ситуациях будет дать сначала возможность ребенку/клиенту спроецировать непереносимые аффекты на родителя/терапевта, переработать их, и вернуть ему обратно, предварительно придав им осмысленное содержание (W. Bion, 1962), что позволяет их интернализировать в виде диадной единицы «Я-аффект-Объект» и использовать в «строительстве» интегрированной идентичности.
Третий сценарий, когда родитель/терапевт реагирует тревожно или отстранённо и говорит: «Я не понимаю, что с тобой происходит!» – тем самым, она устанавливает слишком большую эмоциональную дистанцию и отвергает те переживания, которые ребенок/клиент хочет эвакуировать, возвращая ему их не модифицированными.
Нормальной реакцией в таких ситуациях будет дать сначала возможность ребенку/клиенту спроецировать непереносимые аффекты на родителя/терапевта, переработать их, и вернуть ему обратно, предварительно придав им осмысленное содержание (W. Bion, 1962), что позволяет их интернализировать в виде диадной единицы «Я-аффект-Объект» и использовать в «строительстве» интегрированной идентичности.
7
Отношение самого родителя/терапевта к чувствам
По мнению Генри Кристала
“
Идентификация с родителями и имитация их способа обращения со своими эмоциями становятся наиболее важными детерминантами тех паттернов, которые приобретет ребенок
Борется ли терапевт с чувством вины у своего клиента, прибегает ли к помощи медицинских препаратов, чтобы тот не тревожился, старается ли делать терапию комфортной и избегает выражений злости или воспринимает эти аффекты как естественную часть процесса и проявляет уважение и интерес к ним? Ребёнок/клиент будет вероятнее всего так же относиться и к своим эмоциям.
“
Всегда, когда пробуждается какой-либо мой аффект, его пробуждение заслуживает моей всецелой благодарности, так как оно представляет собой мой мгновенный способ помощи самому себе. Все, что я переживаю, заслуживает моей всецелой любви, ибо как раз благодаря такому переживанию я сохраняю свою жизнь
Думаю, что эта цитата хорошо иллюстрирует зрелое отношение и обращение с аффектами и может служить, своего рода, посланием для клиентов.
