Click to order
Cart
Регистрация и оплата
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон
ТРУДНЫЙ ВЫБОР
Клинические и психодинамические аспекты
проблем в принятии решений.

Автор к.м.н. А.В.Ежов
Запись лекции «Усталость: симптом или норма?» и другие материалы в рубрике "Психиатрия для психологов"

Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
Дорогие коллеги!
Эта статья фокусируется на нарциссическом расстройстве личности (НРЛ). Цель работы - исследование двух клинически значимых аспектов нарциссического функционирования, которые также выделяются в психотерапии: страх и процесс принятия решений. Для лучшего понимания теории статья сопровождается клиническими примерами из практики.

...в момент расхождения между
намерением и поступком происходят
интереснейшие психологические явления.
Мишель Уэльбек. "Оставаться живым. Руководство для начинающих"
Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) укоренилось в психоаналитических исследованиях с прошлого столетия. Новаторские исследования Кернберга и Кохута по организации психоаналитической теории и стратегий лечения продвинуло понимание НРЛ как отдельного расстройства личности.

В ДСМ-IV оно характеризуется превалированием паттерна грандиозности Я, потребностью в восхищении и отсутствием эмпатии, а межличностные отношения воспринимаются как должное, при этом характерно эксплуатирование других, высокомерие и зависть. Другие значимые фенотипические характеристики включают дистанцирование и избегание межличностных отношений, сверхчувствительность, агрессивность и доминирование стыда в переживаниях.
В 1980 году переход НРЛ в диагностическую категорию ДСМ потребовал значительных доработок и сужения клинических проявлений. Несколько компонентов и характеристик нарциссической психопатологии, которые были центральными в психоаналитическом понимании НРЛ, в конечной формулировке критериев диагностики были отброшены. Одной из таких характеристик является состояние и ощущение страха, который в психоаналитических исследованиях признается важной частью нарциссической патологии.
Фрейд интерпретировал эмоциональную холодность этих пациентов как сильный страх, связанный с нарциссической травмой и унижением. Он также наблюдал шоковую реакцию при столкновении личности с несоответствием между мнимым или идеальным-Я и кардинально противоположным проявлением.
Ротштейн считал этот страх крушения идеалов, утраты совершенства с сопровождающимся унижением, важным показателем нарциссического функционирования. Фискалини подчеркивал страх перед автономией другого в нарциссических межличностных отношениях, особенно это заметно терапевтическом процессе, когда, сталкиваясь с проявлениями независимости мышления терапевта и различиями со взглядами клиентами, последний впадает в ярость и всеми способами пытается переубедить терапевта или обесценивает его гипотезы и интерпретации.

Также Кохут указывал на страх отвержения, изоляции и утраты восхищения и связи со значимыми объектами. Кернберг в своих работах говорит о прогрессирующем внутреннем страхе при лечении людей с НРЛ, включая страх зависимости и тенденции к разрушению отношений с аналитиком, боязнь возмездия за собственную агрессию, деструктивность и страх смерти.
Исследователи так же выделяют внутреннюю психическую нарциссическую травму, вызванную утратой связи с "хорошим объектом", ассоциированного с идеалами и смыслом. Такого рода травма угрожает ощущению присутствия в мире, связи, стабильности и благополучия человека. В терапии поддерживается тонкий баланс между восстановлением от последствий травмы и проработкой конфликтов, однако страх неизменно возвращается, в особенности, при появлении агрессии и стыда.

Еще одно ограничение современных классификаций - это отсутствие четких разграничений уровней функционирования личности с точки зрения диагностики. Нарциссизм ранжируется от здорового и активного до патологического и злокачественного. Как следствие, в постоянных или периодических сферах жизни патологический нарциссизм и НРЛ часто путают с периодами проявления реальных достижений, включая профессиональную деятельность и успешную реализацию личностных качеств, такие как интеллектуальные, эмоциональные и межличностные способности и социальные навыки.

Клинические и социо-психологические исследования распознают патологию нарциссического характера по функциональным аспектам от самосовершенствования до саморазрушения с периодически возникающими периодами и сферами надлежащего функционирования. Некоторые особенности функционирования характера, включая доверие к себе и самонаблюдение, невозможно измерить по этим показателям.

Исследование таких особенностей личности как намерения, выбор и стремления, смыслополагание, цели, причины и убеждения, навыки решения проблем могут быть очень полезными для определения нарциссического компонента self- и самооценки.
Процесс принятия решений – центральный компонент в процессах саморегуляции и достижении целей, которому уделяется большое внимание в психоаналитических исследованиях и социально-психологических исследованиях нарциссизма.

Данная работа фокусируется на страхе как центральном и, отчасти, мотивационном факторе функционирования нарциссической личности в психоаналитических и клинических исследованиях, а также на вкладе страха в процесс принятия решений. Понимание этих процессов может повлиять как на диагностику, так и на лечение НРЛ.
Принятие решений
Психоаналитические исследования изначально обращались к внутрипсихическим аспектам принятия решений. Процесс принятия решений относится к вторичным эго-процессам и связан с мотивацией и действием, при котором первичный, бессознательный пласт представляет наибольший интерес. На процесс принятия решений влияют психологические факторы, а также, отчасти, проявление симптомов и психопатология характера.
Клинический пример:
Клиентка М., 26 лет. Образование высшее, физико-техническое. Работает по специальности. Обратилась за помощью в связи с нарушениями сна, тревогой, периодами подавленного настроения. Эти состояния, по мнению клиентки возникают спонтанно, без видимых причин. В социальной жизни чувствует нереализованность, считает, что уровень ее профессиональной компетенции выше, чем место ее работы, зарплату считает «унизительной для специалиста такого уровня», чувствует, что «засиделась на этой работе», могла бы «пойти дальше, выйти на другой уровень».

В процессе работы с ее профессиональной стагнацией выяснилось следующее: на протяжении всего периода учебы и вплоть до настоящего времени, в университете базовым состоянием была скука, на лекциях и семинарах «просто сидела».

Когда терапевт стал выяснять, какие еще переживания могли бы стоять за этой скукой, клиентка сказала: «мне всегда хотелось спорить с преподавателями и доказывать, что они неправы».
Терапевт спросил: «что же вам мешало это делать? Возможно именно это могло поддержать ваш интерес к учебе. В спорах иногда появляются интересные идеи и выводы…»
На что клиентка гневно ответила: «я не знаю! Просто не хотела спорить и все! И вообще мне эта тема не интересна».

Уже на этом этапе терапевт определил, что здесь имеет место нарциссическая динамика в терапии – в виде подавления агрессивных и конкурентных мотивов в связи с возможным страхом проигрыша и обесценивания в ходе открытых столкновений и обсуждений, что в итоге формирует базовое состояние скуки у клиентки, что так же отразилось в представленном эпизоде сессии, где терапевт столкнулся с гневом, избеганием обсуждения, отрицанием, обесцениванием и в итоге скукой в ответ на его интерпретацию и конфронтацию.

В последствии в терапии возникла схожая ситуация. Клиентка стала рассказывать, как скучно ей находиться на работе, «тупо просиживая в офисе, смотря youtube и инстаграмм».

Терапевт спросил: «У вас нет дел, обязанностей, которые необходимо выполнять по работе?»
Клиентка: «Нет. Начальство мало меня грузит, поэтому у меня много свободного времени. Но я вот так и деградирую. Мои сокурсники уже работают по всему миру: в Европе, Америке, а я здесь! Вот от этого у меня депрессия».

В процессе проработки этого эпизода было выяснено, что в профессиональной сфере для клиентки субъективно лучше не начинать вообще двигаться в сторону своего развития, так как действия приводят к результату, а результат — это возможность как успеха, так и провала, а провал — это неизбежный стыд для нее. В упрощённом виде это когнитивная схема выглядит так: нет действия, нет стыда.
Терапевт:
Что вы чувствуете сейчас?
Клиентка:
Зависть и разочарование в себе.
ТЕРАПЕВТ:
Но, если вас волнует ваша профессиональная деградация, вы же можете проводить эти свободные часы с большей пользой. Например, есть онлайн лекции, курсы, можно читать профессиональную литературу.
КЛИЕНТКА:
Да, у меня лежит на столе новая книга, полезная для работы, но я не могу решиться начать ее читать!
Терапевт:
Что же вам мешает?
Клиентка:
Я не знаю!
ТЕРАПЕВТ:
Давайте вместе это узнавать.
КЛИЕНТКА (после паузы):
Я не хочу столкнутся с тем, что я что-то не понимаю или вообще не могу ничего понять.
Терапевт:
И?..
Клиентка (с раздражением):
Ну тогда зачем вообще начинать читать!
ТЕРАПЕВТ:
Что вы чувствуете сейчас?
КЛИЕНТКА:
Я злюсь. Я не хочу быть ничтожеством и тупой овцой
В процессе проработки этого эпизода было выяснено, что в профессиональной сфере для клиентки субъективно лучше не начинать вообще двигаться в сторону своего развития, так как действия приводят к результату, а результат — это возможность как успеха, так и провала, а провал — это неизбежный стыд для нее. В упрощённом виде это когнитивная схема выглядит так: нет действия, нет стыда.
Комментарий: в основе депрессивного аффекта с которым обратилась в качестве жалобы клиентка, лежит типичное нарциссическое переживание зависти и аутоагрессия с обесцениванием себя. Зависть, в своем нормальном проявлении дает сигнал о том, что мы хотим, но не имеем и формирует осознание потребностей и поддерживает достижение этих целей, но в данном случае, казалось бы, относительно простое действие: взять со стола книгу, открыть и начать читать, тормозится массивным пластом неосознаваемого стыда и вытесняемым страхом испытать этот стыд.
Страх может действовать на принятие решения, подавляя как ощущение самоконтроля, приводя к панике и беспомощности, а также влиять на ощущение идентичности или и то, и другое.
Первое может отрицательно влиять на компетентность, второе - на самоопределение и уверенность в том, кем на самом деле является человек. Хотя в качестве диагностического или клинического маркера НРЛ это не признается, тем не менее, значимые провалы в решениях у некоторых нарциссических личностей, могут привести к непереносимым ситуациям и жизненным кризисам, которые потребуют срочного лечения.
20 - 21 АПРЕЛЯ РАБОТА С АГРЕССИЕЙ В ТЕРАПИИ | ВЕДУЩИЙ АНТОН ЕЖОВ | ОЧНО И ОНЛАЙН
Close
Некоторые провалы могут иметь печальные последствия, включая суицид. В клинических условиях в работе с такими пациентами терапевты могут сталкиваться с парадоксальным различием между постоянным самоконтролем, предупредительностью и тенденцией внезапно принимать решения, что, как кажется, управляется сиюминутной выгодой и ошибочным суждением или невежеством перед явно негативными и даже разрушительными последствиями, в особенности, в межличностных или профессиональных/финансовых сферах.

Обычно это относится к нарциссическому кризису или травме, сработавшей как пусковой механизм для защиты и обострения чувства собственного достоинства, или в качестве избегания воспринимаемых как неизбежных требований; многие из причин и подоплек подобного принятия решений так и остаются неизвестными.
Клинический пример:
Клиент С., 39 лет.

Обратился в связи с паническими атаками, а также проблемами в отношениях: «не могу найти того, с кем захочу жить вместе, жениться, а мне пора. Я один на работе не женат». Образование высшее экономическое. Работает в сфере оптовой торговли.

В одной из сессий клиент стал говорить о том, что сейчас рассматривает предложение со стороны одной европейской фирмы, на очень выгодных для него условиях, но никак не может принять решение, затягивает ответ, чувствует сильное внутреннее напряжение от этого на этом фоне появилась бессонница и участились панические атаки.

Терапевт стал подробнее расспрашивать о поступившем клиенту предложении и возможных рисках, связанных с переездом, но с рациональной точки зрения, С. видел только возможные плюсы в профессиональном, социальном и финансовом планах. Тогда фокус работы был перенесен на исследование психодинамики этой ситуации. Клиенту было предложено проиграть в фантазии ситуацию, что выбор сделан, он согласился на переезд и поисследовать свои чувства и мысли по этому поводу.

После довольно поверхностных и ожидаемых размышлений С. об адаптации к новому окружению, языковом барьере и бытовых трудностях, терапевтом было предложено пойти дальше в будущее и в одном из моментов у клиента участилось дыхание, поднялась сильная тревога и он заметил:

«Я боюсь. Боюсь себя в будущем. Боюсь, что, сделав выбор сейчас я превращусь в совершенно другого человека. Переезд окажет влияние на меня, я потеряю себя. Я боюсь обнаружить себя там, что я не буду знать зачем я там оказался, кто я и что я. Выбор сделанный сейчас окажет влияние на меня и всю мою жизнь в целом».
Терапевт:
(после паузы) Какого себя вы так боитесь потерять?
Клиент:
Я не знаю.
ТЕРАПЕВТ:
Чтобы потерять надо что-то иметь. Каким человеком вы ощущаете себя в данный период жизни?
КЛИЕНТКА:
(В замешательстве) Я не знаю, какой я. Мне трудно себя описывать. Я не знаю. Просто человек. Почему вы спрашиваете? А что, другие вот так могут сразу себя описать??? Это как экзамен. Я не знаю правильный ответ. Не знаю кто я.
На следующую сессию клиент не пришел. На попытки терапевта связаться с ним и выяснить все ли с ним в порядке ответа не последовало. Терапия была прервана.
Комментарий: в этом случае мы можем наблюдать, что в основе трудности принятия решения лежит страх столкнуться с провалом в идентичности и самоопределении, в основе которого лежит диффузия идентичности клиента, согласно О. Кернбергу клинически проявляющаяся постоянным чувство пустоты, неопределенностью образа Я, противоречиями в восприятии самого себя, непоследовательностью поведения и бледным, плоским, скудным восприятием себя и других , а так же плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Поскольку они не интегрированы, состояния self взаимно диссоциированы и воспринимаются изолированно друг от друга. Человек с пограничной организацией внезапно переходит от идентификации с одним состоянием self к другому, не ссылаясь на предыдущее. Это приводит к нарушению переживания self как относительно стабильного и стойкого с течением времени; т.н. «фрагментации нарративного self».

В представленном случае так же присутствует пустота и отсутствие интегрированного представления о себе в норме представленном в виде нарратива, где изменения личности в течении жизни представляют собой связную, хорошо смонтированную историю, где в трансформации идентичности есть внутренняя логика, собирающаяся в осмысленную историю, которую можно пересказать и эмпатийно подключиться к ней, в отличие от «рваного монтажа» типичного для пограничной организации личности, где взгляды и жизненные убеждения, образы себя и поступки человека, невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, так как будто вы посмотрели случайно смонтированную нарезку из разных по стилю и смыслу фильмов.

Резкое завершение терапии, без предупреждения так же является типичным сценарием для этой категории клиентов. Можно лишь предположить, что терапевтические интервенции и просьба описать себя были слишком фрустрирующими для клиента (переживание себя в сессии как на экзамене, который провалил), спровоцировали нарциссическую травму и в данном случае импульсивный уход из терапии был способом, как указано выше, сохранить «чувство собственного достоинства, или в качестве избегания воспринимаемых как неизбежных требований».

Другая причина такого завершения может быть связана со страхом спускаться к еще более «регрессированному» уровню переживания внутренней пустоты, связанный с полной потерей ощущения self. Более подробно об этом можно прочитать в одной из наших предыдущих публикаций.
Существует еще один важный аспект влияния страха на принятие решений, в плане его роли в регуляции самооценки и ощущения контроля, который влияет на чувство ответственности, организацию восприятия причинно-следственной связи, а также таких психологических механизмов, как вклад-отдача и действие-результат.
Принятие решений как часть функционирования нарциссической личности достаточно хорошо изучалось в социальной психологии в области финансовых и бизнес процессов. В особенности, крайне важными, в диагностическом плане, признаны усилия для получения наибольшего вознаграждения, улучшению образа Я и саморекламы.

Нарциссические факторы, сопровождающие и управляющие принятием решений, могут включать: высокомерие, самоуверенность и завышенную самооценку, сильное желание быть известным, непоследовательность и рискованность. В противоположность дальновидности в принятии решений, некоторые люди с патологическим нарциссизмом или НРЛ при принятии решений, требующих риска, могут игнорировать или не считаться как с собственными чувствами и потребностями, так и с потребностями других.

Так же есть предположение, что в случае нарциссических личностей, дефицит интеграции эмоций с действиями может подавлять процесс самокритики и саморефлексии. Нарциссические личности слишком сосредоточены на выгоде, что искажает оценку вознаграждения и наказания, препятствуя принятию решений в зависимости от ситуации.
Клинический пример:
Клиент К., 42 года. Бизнесмен. Разведен. Есть сын 10 лет и дочь 13 лет.

Поехал в отпуск, на очень дорогой курорт, со своими сыновьями и партнерами по бизнесу. Со слов клиента его партнеры «на порядок больше зарабатывают в финансовом плане и вообще стоят выше на социальной лестнице».

В первый день пребывания, побывав в гостях у своих приятелей увидел разницу, что они живут в люксах, а он «как нищеброд в стандарте». Видя, как восторженно разглядывают номера приятелей его дети, испытал чувство стыда, самоуничижения и тут же переехал в люкс, стоимостью в несколько раз дороже, чем его номер. На другой день всей компанией было решено отправится за покупками и сувенирами. Далее события развивались драматическим образом. Его приятели начали покупать антиквариат, драгоценности своим женам, дорогие гаджеты детям. Видя все это, клиент снова испытал атаку стыда и самоуничижения. Далее, с его слов, помнит все как во сне или тумане: «я как безумный стал покупать детям все что они хотели, самые дорогие гаджеты, одежду им, себе и своей спутнице. В итоге я остановился, когда счет на карте ушел в минус и ее заблокировали». В этот момент поднялась сильная тревога, перешедшая в панику. Позвонил своему бухгалтеру и потребовал перевести ему деньги со счета фирмы. Оставшиеся дни много пил алкоголь, употреблял кокаин, тратил баснословные суммы на вещи и развлечения. После приезда впал в депрессию. На связь ни с кем не выходил. Дела фирмы пошатнулись, до сих пор не может выйти из финансового кризиса и расплатиться с долгами.
Комментарий: мы можем наблюдать как клиент игнорировал сигналы тревоги, связанные с опасностью банкротства, бездумно инвестируя свои и средства фирмы в поддержание стремительно сдувшегося нарциссического Я, инвестируя деньги в это ложное Я, не признавая и не принимая себя и свой социальный уровень таким какой он есть. И так имеющийся структурный дефицит саморефлексии и контроля импульсов дополнительно подавлялся примитивными защитами в форме диссоциации («все как во сне, тумане»), отрицания и употреблением алкоголя и наркотиков, что в итоге привело к катастрофическим социальным последствиям.
Подытоживая вышесказанное, можно предположить, что существуют связи между аффективным и когнитивным функционированием, влияющим на ощущение self-принадлежности и нарциссической self-регуляции. В этой статье исследован страх, как мотивационный фактор и его влияние на процесс принятия решения у людей, страдающих НРЛ. Понимание этих процессов может потенциально влиять на диагностику и лечение НРЛ.

С уважением, Антон Ежов
АГРЕССИЯ В ТЕРАПИИ
20 - 21 АПРЕЛЯ
Очно и онлайн, Москва
Семинар - практикум Антона Ежова
Литература
1. Канеман Д.: Думай медленно... решай быстро., 2014
2. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии., 2000
3. Кохут Х..: Анализ самости. Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности., 1971
4. Bruno d. Trindade "Emptiness as symptom, emptiness as healing : examining the intersections between Buddhist and psychodynamic perspectives on no-self", 2014
5. Ronningstam E., Baskin A. Fear and decision-making in narcissistic personality disorder—a link between psychoanalysis and neuroscience., 2013
6. Horowitz M. Clinical phenomenology of narcissistic pathology., 2009
7. McGregor H A., Elliot AJ. The shame of failure:Examining the link between fear of failure and shame., 2005
Автор Антон Ежов
Для обдожки и бейджика использована работа
Angel Rodriguez-Diaz, American, born 1955,
Circulos de Confusion (Circles of Confusion), 1993

© 2018, All Right Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru
Made on
Tilda