Диагностический
потенциал
контрпереноса

На семинарах проекта «Психиатрия для психологов» мы достаточно подробно обсуждаем практическую ценность контрпереноса, а также подтверждаем это в ходе упражнений, дискуссий, клинических разборов и супервизий.

Обобщив многочисленные определения, контрперенос можно обозначить как совокупность осознаваемых и бессознательных реакций терапевта на личность клиента и особенно на его перенос. Этот феномен схож с эмпатией, так как предполагает общий механизм идентификации, однако имеются существенные различия. В частности, Анна Альварес (Alvarez, 1983) в своей статье оперирует узким определением контрпереноса, утверждая, что это «только чувства, переживания, которые пациент вызывает у терапевта», а не «восприятие происходящего с пациентом, которое не сопровождается аналогичными чувствами терапевта»; последнее она и называет «эмпатическим восприятием«.

Существует достаточно много классификаций контрпереноса. Так, например, в классификации, предлагаемой Винникоттом, контрпереносные феномены разделяются на три основных типа:

Анни Райх, предложила различать контрперенос в собственном смысле слова и использование контрпереноса для отыгрывания вовне (Reich, 1951). Райх определила это как прямой и косвенный контрперенос соответственно.
Когда объектом, активизирующим контрперенос терапевта, является не сам пациент, а другое лицо, мы говорим о косвенном (indirect) контрпереносе.

Когда же таким объектом непосредственно выступает пациент, мы называем контрперенос прямым (direct).

Можно привести следующий пример: если я хочу, чтобы пациент восхищался мной, это прямой контрперенос. Но если терапевт нуждается в любви и восхищении клиента, чтобы предоставить своему супервизору «хороший случай из своей практики» или «чтобы не было стыдно перед коллегами», тогда контрперенос является косвенным, поскольку в этом случае терапевт использует пациента как инструмент налаживания отношений со своим супервизором или нарциссическим маневром со всевидящим оком профессионального сообщества.

Одним из наиболее часто цитируемых является разделение контрпереноса на конкордатный (согласующийся) и комплементарный (дополнительный), который был предложен Х. Ракером (Racker H., 1953). При первом типе терапевт идентифицируется с эмоциональным состоянием и позицией клиента, его переживаниями (например чувствует безнадежность как и депрессивный пациент), во втором терапевт идентифицируется с внутренними объектами пациента, их переживаниями и их позицией по отношению к "Я" пациента (пациент идеализирует терапевта, в ответ тот становится еще более заботливым, компетентным и берет всю ответственность за судьбу терапии и жизнь пациента, усиливая его регресс и повторяя тем самым его ранний объектный опыт).

Мне кажется важным остановится на редко упоминаемых двух типах контрпереноса, которые предложил Джиовачини (Giovacchini P., 1985), выделяя две разновидности контрпереноса:

В качестве иллюстрации диагностической ценности гомогенного контрпереноса и научных исследований в этой области, интересной, на наш взгляд, является свежая работа итальянских коллег, посвященная эмпирическому исследованию связи типологии личности пациентов и контрпереносных реакций терапевтов: "Patient Personality and Therapist Response: An Empirical Investigation" (Antonello Colli, Ph.D., Annalisa Tanzilli, Ph.D., Giancarlo Dimaggio, M.D., Vittorio Lingiardi, M.D., 2013).

Переходим к конкретным примерам исследования. Так, например, пограничные пациенты, вызывают более сильные и смешанные чувства у терапевтов, которые, как правило, чувствуют себя разбитыми с высоким уровнем тревоги, напряжения и озабоченности. При терапии пограничных пациентов терапевты говорят о чувстве недееспособности или неуместности и часто бывают смущены и разочарованы после сессии. Они боятся, что не смогут помочь этим пациентам, обвиняют себя, если пациент огорчен или плохо себя чувствует. Эта разнородная палитра эмоциональных реакций терапевта отражает противоречивость self и других проявлений, характеризующих пограничных пациентов.

Такие сильные чувства в работе с пограничными пациентами могут побудить терапевтов к непоследовательным действиям. Например, терапевт сталкивается с трудностями в установлении и поддержании границ или, наоборот, устанавливает конкретные и жесткие ограничения к запросам своих пациентов. Терапевт также избегает выражать свои мысли и ощущения во время сессии, опасаясь агрессии, или наоборот, неожиданно и резко высказываются или протестуют против поведения пациента. Также и в отношении нарциссических пациентов, терапевт ощущает раздражение, часто отвлекается, выключается и испытывает разочарование.

Такой разброс эмоциональных реакций может спровоцировать эмоциональную не вовлеченность, отсутствие интереса и эмпатии, и в конечном счете, ввести в тупик, вплоть до прекращения терапии. Также особо следует отметить защитные и позитивные чувства терапевтов в отношении избегающих пациентов. Терапевт испытывает желание исправить несовершенства или восполнить неудачи в отношениях своих пациентов с родителями или другими значимыми фигурами, чрезмерные чувства могут побудить терапевта не исследовать болевые ощущения пациентов, или не применять агрессивные меры, считая этих людей слишком хрупкими и уязвимыми.

Следует отметить, что данное исследование имеет некоторые ограничения.
Во-первых, тот же терапевт представляет данные о патологии личности пациента и его (или ее) собственный контрперенос, который может быть не совсем точным. Более четкий план исследования должен включать независимую оценку расстройств личности у пациентов или использовать для анализа рейтинговую оценку реакций терапевтов, или и то и другое.

Во-вторых, данная выборка не может охватывать всех пациентов с психическими расстройствами и не учитывает сопутствующие патологии характера, диагнозы.

В-третьих, выборка была ограничена узким возрастным диапазоном от 30 до 50 лет.

И, наконец, вполне возможно, что социальные предпочтения повлияли на оценку терапевта. Данные о контрпереносе были ограничены самоотчетом терапевта и возможны различные защитные механизмы и неспособность признать бессознательные чувства, присущие этому методу оценки.

Следует предположить, что объективизация анализа контрпереноса из видеозаписи или транскриптов с помощью супервизии могут помочь преодолеть эти ограничение в будущих научных работах.

Вместе с тем, эмпирический опыт участников группы и результаты практических упражнений в ходе обучения также подтверждают достаточно высокий уровень гомогенности контрпереносных реакций в работе с тем или иным личностным расстройством или другой клинической группой (например, депрессии, психозы).

Далее мы планируем еще более глубоко и подробно рассматривать диагностический потенциал контрпереноса в соответствии с заявленными темами и клиническими разборами.


До встречи на проектах psy4psy.ru и удачи Вам в практике, коллеги!



С уважением, Антон Ежов