Click to order
Регистрация и оплата
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон
17-18 октября | агрессия в терапии | Ведущий Антон Ежов
Close

Отпуск и структурная организация
личности

Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор
Открытый видео-курс для психологов
Основные проблемы психотического уровня. Общая психопатология. Ведущий Антон Ежов
Получить ссылку
Неврозы XXI века
Получите ссылку на запись!
Открытая лекция в рамках курса "Психиатрия для психологов"
Ведущий Антон Ежов - к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Это открытая лекция
В этой части статьи мы рассмотри возможности определения структурной принадлежности клиента по реакции на отпуск. Разберем реакцию на отпуск зависимых и обцессивно-компульсивных клиентов.
А также какую тактику и стратегию работы с отпускным периодом может выбрать терапевт.
Читайте также:

Невротический уровень организации
Невротически организованные клиенты, благодаря способности к переводу своих переживаний, мыслей в слова и своей силе эго и толерантности к тревоге, могут выдерживать достаточно хорошо реальную или фантазийную сепарацию.

Любой человек фантазирует, что когда-то терапия кончится или когда-то он уйдет в отпуск.
Невротически организованные клиенты хорошо контактируют со своими чувствами и могут достаточно открыто сообщать о своей грусти, чувстве одиночества в связи с разлукой и работать с этим в терапии. То есть они могут как запрос это достаточно ясно вербализовывать и встречаться с этими переживаниями.
Невротически организованные клиенты хорошо контактируют со своими чувствами и могут достаточно открыто сообщать о своей грусти, чувстве одиночества в связи с разлукой и работать с этим в терапии. То есть они могут как запрос это достаточно ясно вербализовывать и встречаться с этими переживаниями.
Пограничный уровень организации
Погранично организованные клиенты как раз реагируют примитивными защитами, такими, как отрицание и обесценивание: «Я в Вас не нуждаюсь. Я ничего не чувствую. Все это не важно».

Они так же могут реагировать расщеплением. К примеру, Вы были хорошим любящим объектом, а когда вернулись из отпуска, превратились в холодного отвергающего терапевта. Это про расщепление.
17-18 октября | агрессия в терапии | Ведущий Антон Ежов
Close
Погранично организованные клиенты могут отреагировать проективной идентификацией и другими примитивными защитами, которые становятся помехой для работы и приводят к сильным конфликтам и аффективно заряженным ситуациям в терапии и, что самое важное, к рискам преждевременного ее завершения. То есть это очень сложный процесс для пограничных клиентов, и они по-разному могут переживать эту сепарацию.
Погранично организованные клиенты могут отреагировать проективной идентификацией и другими примитивными защитами, которые становятся помехой для работы и приводят к сильным конфликтам и аффективно заряженным ситуациям в терапии и, что самое важное, к рискам преждевременного ее завершения. То есть это очень сложный процесс для пограничных клиентов, и они по-разному могут переживать эту сепарацию.
Психотическая организация
И третий уровень – это уже тяжелые случаи, психотически организованные клиенты. Для них терапевт становится практически частью их психики. Он начинает функционировать как дополнительное эго или психическая функция, которая обеспечивает контакт с реальностью, ее тестирование и контейнирование тревоги. И отделение в этом случае для психотически организованного клиента очень тяжело проходит. Отделение в следствие отпуска может привести к потере оценки реальности, дезориентации, обострению психотических симптомов, утрате идентичности.
Как терапевту справляться с тяжелыми случаями
Некоторые предлагают сохранять телефонный контакт или продолжать его в переписке. Иногда клиенту важно знать, где находится терапевт. Некоторые терапевты договариваются с клиентами и передают их коллегам на какое-то время. Иногда период отпуска достаточно длительный, от двух недель до двух месяцев. И это достаточно много для хрупкой психической структуры. Поэтому иногда дают такую возможность клиенту ходить к другому терапевту на время отпуска, чтобы тот обеспечил поддержку.
В начале моей практики клиент однажды попросил записать мой голос на диктофон, я ему что-то рассказал успокаивающее, надиктовал текстов с элементом суггестии, успокоения и снижения тревоги. И он слушал эти записи, и они его очень успокаивали, когда мы, в силу каких-то обстоятельств, расставались. То есть, это пространство для творчества. В этом плане, в работе с психотически организованными клиентами, можно вспомнить тезис Нэнси Мак Вильямс:
Если Вы не готовы быть съеденными заживо, не берите в терапию психотически организованных клиентов
К примеру, матери, которые воспитывали и контактировали с младенцами, меня поймут – представьте, что нужно оставить младенца или ребенка первого года жизни на продолжительное время, что будет? Это сложно переживаемая сепарация. Она требует особого внимания, поиска замещающих объектов, обеспечения безопасности и так далее.

ТРУДОГОЛИКИ И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ КЛИЕНТЫ
Клиенты этого типа часто используют терапевта для того, чтобы в процессе терапии смягчить критические внутренние требования своего строгого суперэго. И терапевт для них становится инстанцией, соблазняющей к Идовским удовольствиям.

То есть, терапевт может сознательно или бессознательно начать продвигать к гедонистическим элементам разрядки своих инстинктов и потребностей клиентов этого гиперорганизованного типа. И для клиента в процессе терапии терапевт становится инстанцией, которая позволяет им получать удовольствие в жизни. Некоторые терапевты замечают, что во время отпуска такие клиенты могут вернуться к своему гиперкритическому антигедонистическому состоянию, возникает отказ от удовольствий.

Как клиенты этого типа обычно проводят отпуск?

Они не могут просто тратить время на отдых. На завершении сессии перед отпуском можно встретить такой диалог:
терапевт:
Желаю тебе хорошего отдыха
клиент:
Постараюсь
терапевт:
Не надо тебе стараться. Ты стараешься во время рабочей недели. Просто отдохни
клиент:
Постараюсь
Так вот. Они именно «стараются отдыхать», они не могут просто «бить баклуши», ничем не заниматься, они должны заниматься стоящей задачей.
Это могут быть какие-то культурные занятия, развивающие их кругозор или предаваться «добывающему отдыху»: рыбалкой, охотой.

В общем, они постоянно вовлечены в какую-то активность, деятельность, им надо чего-то достигать, добывать какую-то пользу. Просто бить баклуши – для них непозволительная роскошь. И различные искушения во время отпусков вызывают сильную вину и стыд.

Для них начало отпуска, как писал Ральф Гринсон, является «началом опасного путешествия». А возобновление терапии – это возвращение к безопасности. Один из пациентов Райха так же метко называл себя «роботом». Пациенты, пишет Райх «становятся невротиками в воскресенье, потому что в рабочие дни избегают невроза посредством активного труда».

То есть для них отпуск – это тревога и угроза.
Ригидность психологических черт проявляется у так называемых «трудяг», кому необходимо постоянно трудиться, чтобы избавиться от чувства нестерпимого постоянного напряжения
Отто Фенихель, психоаналитик, "Психоаналитическая теория неврозов", изд. Академический проект, 2019
Вина за удовольствие у клиентов с мазохистическими чертами характера
Вы можете заметить, что сессии после отпуска похожи на сеансы исповеди, искупление вины. Они начинают сессии после отпуска с подробного перечисления своих грехов с чувством вины, стыда и страха наказания за это, с сильным самоуничижением. Иногда даже возникает потребность в символической «епитимье» в виде дополнительных сессий или еще чего-то, то есть связанных с этим искуплением грехов во время отпуска.

ЗАВИСИМОСТИ
Достаточно сложная категория клиентов. Я, прежде всего, говорю о химически зависимых, алкогольной или игровой зависимости.

Для этой категории клиентов отпуска являются как раз историей, где крайне повышается риск срывов. Работая с такой категорией клиентов, я часто замечал, что с тревогой их отпускаю в отпуск, предполагая, что может возникнуть в этом контексте срыв. Они могут вернуться к алкоголизации, употреблению наркотиков или игровой активности.

Почему это происходит?

Если предыдущая категория клиентов использует терапевта как проводника к Ид, соблазняющую на удовольствия фигуру, то для зависимых, наоборот, терапевт становится супер Эго, контролирующей, организующей фигурой, которая символизирует строгого родителя, который не позволяет им сорваться и возобновить зависимые тенденции.

Можно предположить, что срывы говорят о том, что у самого клиента нет еще достаточной силы Эго и выработанных зрелых механизмов сдерживания и ремиссия все еще строится на активности терапевта. Он является этой инстанцией и берет на себя ответственность за сдерживание этих потребностей. Или это может быть какая-то организация – группа или социальная служба, но это говорит о том, что внутренний процесс экстернализировался. То есть, клиент делегировал свою Эго функцию и ответственность за сдерживание импульса этим внешним фигурам и что его внутренние механизмы пока еще не развиты. Он пока еще не может найти в себе достаточно сил, ресурсов, для отслеживания приближения срывов и противодействия им. Поэтому, надо относиться к этому с толерантностью и пониманием. Потому что они часто возвращаются в терапию с огромным стыдом, виной за то, что они сорвались.

Здесь важно воздержаться от критики, а скорее, совместно с клиентом исследовать, что привело к этому, и выработать механизмы для противодействия таким срывам. Так что это тоже является диагностическим элементом: насколько зрелый процесс реабилитации сейчас у клиента. То есть, часто эти клиенты ведут себя так, как будто терапевт является носителем их строгого суперэго, и когда они уходят в отпуск «отрываются по полной», так как будто они как будто уезжают из-под присмотра строгого родителя.
СПОСОБНОСТЬ ПЕРЕНОСИТЬ ОДИНОЧЕСТВО
Я вспоминаю клиента, который очень много работал, потом поехал в отпуск и вместо того, чтобы отдыхать, устраивал вечеринки, тусовался и в итоге приехал уставший, изможденный, не отдохнувший. Я спросил:
Я:
Что ж ты не отдохнул?
клиент:
А как это?
Я:
Ну, лежал бы в отеле и смотрел бы в окно
клиент:
Как можно лежать и смотреть в окно? Надо быть с кем-то
Этот пример, указывает на незрелость Эго, которую описывал Винникотт, в терминах «способности к одиночеству».

Способность быть в одиночестве зависит от существования хорошего объекта в психической реальности индивида. То есть, он говорил не только о том, что психически зрелый человек может сепарироваться и быть один, а может переживать одиночество в присутствии другого. Быть погруженным в свои мысли, рефлексию.

Необязательно – постоянно подтверждать реальный контакт с объектом. Человек может быть один, но внутри него есть хороший надежный объект, к которому он может возвращаться в своих мыслях и фантазиях.

Он может буквально воссоздавать его в своей психической реальности, по словам Д. Штерна, формировать «вызванного спутника»: заботящуюся внутреннюю фигуру, которая поддерживает в моменты кризисов, тревог и позволяет справиться с сепарационными процессами.

Винникотт пишет о том, что хорошие внутренние объекты находятся во внутреннем мире и в любой момент доступны для проекций, к ним можно обращаться и актуализировать их.

Отношения индивида с его «внутренними объектами, наряду с уверенностью по поводу внутренних отношений, несут в себе достаточную жизненность». Так что на какой-то период времени человек способен оставаться удовлетворенным даже при отсутствии внешних объектов.

Важно, что человек может пережить сепарацию с терапевтом или с близкими людьми без постоянного контроля. Винниккотт пишет:
У индивида должна быть свобода в этот период от тревоги. Без тревожных состояний, без параноидных проекций, что меня оставили, меня бросили
Или, без потребности в контроле над теми, кто остался (к примеру, если человек уехал).
То есть, по реакции на отпуск мы можем тоже проанализировать зрелость эго, психики в целом и способность переживать одиночество.
То есть, по реакции на отпуск мы можем тоже проанализировать зрелость эго, психики в целом и способность переживать одиночество.
ОТПУСК И НЕГАТИВНЫЙ ПЕРЕНОС
Возможны другие интересные реакции – это радость или облегчение в связи с отпуском терапевта или своим отпуском. Это очень интересный момент, что для некоторых клиентов отделение от терапевта, вызванное отпуском, является поводом для праздника и радости.

Для терапевтов это маркер того, что терапия проходит при постоянном невыраженном сопротивлении или это маркер негативного переноса, то есть того, например, что терапевт в переносе представляется ограничивающей, удерживающей, властной фигурой и что на терапию человек вынужден ходить, хотя он этого не хочет.

Когда вы можете заметить, что вы уходите в отпуск, а человек радуется, чуть ли не танцевать начинает, это признак того, что имеет место негативный перенос или сильное сопротивление, которое он не имеет возможности выражать: враждебные переживания относительно терапии, скрытое раздражение, агрессия к терапевту. То есть, такие реакции требуют дальнейшего исследования и проработки.

Какая тактика и стратегия работы с отпускным периодом, с учетом этой информации?
1
Выбор подходящего времени и дозирование интерпретаций и конфронтации
Что это означает? Это можно заметить по своему контрпереносу. Например, у меня в контрпереносе перед отпуском может появляться преувеличенно бережное отношение к клиенту, как к чему-то хрупкому, и оно на самом деле не обманывает, потому что важно дозировать информацию, интервенции, которые совершаем и силу того, что те инсайты, которые возникнут перед отпуском, будут обдумываться ими в этот период. Поэтому дозировка болезненных инсайтов должна быть меньше, чем те инсайты, которые могли бы быть, если бы человек пришел в назначенное время через неделю или несколько дней в рамках регулярной работы. То есть основная задача - оценить, сможет ли клиент вынести эти инсайты и те осознавания в одиночку в период отпуска, сможет ли он их переработать. Потому что иногда это может быть болезненным моментом. Приведу случай с клиенткой, которая уходила в отпуск на 2,5 месяца и у нас была сессия, как будто мы ходили по минному полю. То есть основная задача была – так провести эти 50 минут, чтобы она ничего нового и болезненного не узнала, с чем она могла бы этот период жить. Вот такой у нее был запрос и в чем-то она была права, она заботилась о себе в этот момент. Это деликатный момент, надо его понимать и дозировать, понимать хрупкость некоторых клиентов и их процессы. Кто-то может выдержать, а кто-то - нет.
2
Анализ контрпереноса
Как реагирует терапевт на собственный отпуск? Чувствуете ли вы так, будто покидаете своих детей, вину, тяжесть на сердце и беспокойство? Если да, то по поводу кого в особенности? Это тоже может быть хороший диагностический момент. О ком вы особенно переживаете? О ком вы не беспокоитесь, если бы вы были многодетным родителем? Или чувствуете радость о том, что уходите в отпуск по причине усталости ? Вы возненавидели клиентов и радуетесь тому, что наконец-то перестанете с ними контактировать? Тоже важно задуматься, кто из ваших клиентов вызывает это чувство больше, чем остальные? Это так же может быть симптом вашего выгорания – появление хронической ненависти в контрпереносе. А может быть, это к отдельным людям, к определенным категориям. Это тоже диагностически значимо. Как вы возвращаетесь из отпуска? Чувствуете ли радость или, наоборот, усталость и покорность, как мазохисты: «Вот опять, к этим идти…»

Это все анализ для вас, для вашего психического здоровья и для понимания контрпереноса как диагностики процессов ваших клиентов. То есть, контрперенос, реакция на отпуск диагностически тоже является ценной.
3
Восстановление рабочего альянса
Проработка сопротивления, связанного с отпуском и разлукой. Вернемся к началу: «нам приходится грызть черствую корку понедельника», то есть нам приходится возобновлять отношения и этому приходится уделять внимание. «Как ты пережил это, что ты чувствуешь?» То есть не относиться к этому формально, не проскакивать, если видите по поведенческим реакциям какие-то изменения, то обязательно это требует проработки, возобновления отношений, связанных с доверием и безопасностью.
4
Рефлексия переноса
Реакции клиентов на отпуска так же будут зависеть от того, что происходит во время разлуки, сепарации и от того, какое значение перенос имеет в данный момент времени в терапии. Кем является терапевт для клиента? Является ли он критическим суперэго, сдерживающей инстанцией, к примеру, или он является утраченным объектом любви, который он потерял и по поводу которого тоскует? Или отвергающим объектом, который его бросил? Или дополнительной психической структурой, а не отдельным объектом как у психотически организованных клиентов? Или «соблазнителем» который транслирует стремление к гедонизму и разрешает удовлетворение потребностей клиенту? Также важно задаться вопросом, какой фигурой терапевт является – любящей или ненавидящей? Благожелательной или суровой для клиента? Поддерживающей или критикующей?
Таким образом, важно уделять внимание феноменологии отпуска, с диагностической и терапевтической точки зрения, а также творчески, гибко обходиться со внештатными ситуациями, опираясь на знание о структуре личности: невротической, пограничной, психотической.
На нашем курсе мы будем обсуждать ограничения и возможности у нас есть, и где есть прямые показания для психиатрической помощи.

Удачи вам в практике и до встречи на наших проектах!
С уважением, Антон Ежов
АГРЕССИЯ В ТЕРАПИИ
17-18 ОКТЯБРЯ
СЕМИНАР-ПРАКТИКУМ
теория на практике
ИЗ КУРСА
ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
Список литературы
1. Фрейд З. Тотем и Табу. – М.: Азбука, 2013

2. Ференци Ш. Теория и практика психоанализа. – М.: Университетская книга, 2000

3. Рикман Дж. Избранные психоаналитические труды. – Карнак, 2003

4. Кляйн М. Детский психоанализ. М. : Институт общегуманитарных исследований, 2010.

5. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. Издательство Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995
Автор Антон Ежов
© 2018-2020, All Rights Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru