Перенос и контрперенос
при работе с пищевым
поведением

Существует много мифов и стигм, которые, мешают клиентам обратиться за психологической помощью, потому что это страшно, стыдно и не хочется об этом говорить. И с другой стороны, психологи - такие же люди, которые так или иначе могут уходить в собственные переживания по поводу клиентов. Тема этого сообщения связана с переносом и с контрпереносом в процессе взаимодействия с клиентами страдающими РПП и ДР. Здесь представлен мой личный опыт и опыт супервизорских групп, без статистики и точных клинических данных.

В рамках переедания, мы будем видеть разные типы. Бывают люди с компульсивным и с приступообразным перееданием. Или бывают такие счастливые люди, которым очень легко помочь, - это люди с экстернальным перееданием: «вижу еду и ем ее», в этом случае наша терапевтическая задача – помочь им создать пространство, где еды будет меньше, и в целом проблема будет практически решена. Но это редкое счастье для терапевта и так не бывает практически никогда.

В основном мы встречаем в терапии три группы клиентов и они приносят в терапию различные чувства, особенно в длительном консультировании. А нам бы всегда хотелось, чтобы он был длительным, потому что помочь человеку с расстройством пищевого поведения можно через хорошо построенный процесс терапии, через терапевтический альянс, и если это случается, там появляется перенос и контрперенос.

Есть расстройство избирательного или селективного питания, которое часто проявляется у детей, когда ребенок не ест что-то скользкое, или что-то красное. Или говорит «я не буду котлету, потому что она царапается», или «не буду есть пюре, потому что оно противно размазывается», и это тоже сейчас выделяется в отдельную группу нарушений пищевого поведения, с которыми специалисты работают.

Еще пример: поедание несъедобных вещей входит в категорию расстройств пищевого поведения, которая, нуждается в совместном ведении с психиатром. Это редкие случаи. Мы не будем говорить здесь о переносе и контрпереносе, эти нарушения очень специфичны.

Также прегорексия – РПП у беременных. Эта проблема, которая все чаще встречается в практике. Проявляется в том, что женщина, осознавая факт своей беременности, сопротивляется телесным изменениям, которые сопровождают этот период. Она старается скрыть живот, снизить вес и заниматься физическими упражнениями, которые позволяют ее живот не расти. Развитие расстройства может привести к использованию корсетов или бандажей, которые ограничивают рост живота. Такое поведение продиктовано тяжелым переживание телесных изменений, связанных с беременностью.

И на самом деле, категория беременных и рожениц – это вообще отдельная терапевтическая история. При этом практически не ведется психологическая поддержка женщин, которые родили недоношенных детей. А на самом деле, там очень много переживаний связанных с ожиданиями к своему ребенку. Есть нарушенный контакт с ребенком и понятное отставание в развитии и то, как мама с этим встречается.

Нарушения пищевого поведения у женщин, которые беременны или только что родили нуждаются в отдельном рассмотрении и внимании. Потому что мы имеем дело с определенной спецификой: когда мы работаем с беременными, мы понимаем, что у нас есть два клиента, причем один из них эту терапию не запрашивал. И это обязательно нужно учитывать в нашем контакте.

Поговорим о пациентах с анорексией, что мы будем видеть в переносе? Девушки и юноши, страдающие анорексией, часто демонстрируют параноидальный взгляд на терапевта, что, в целом, понятно. Их цель – это перестать есть, а цель терапевта – заставить их есть.

Разница в мишенях терапии и в целях взаимодействия в работе с анорексией очень сильно искажает весь процесс взаимодействия. Потому что, когда к вам приходит человек, который страдает перееданием, он хочет перестать переедать, и мы как специалисты хотим ему в этом помочь.

Агрессия будет появляться в случае нарциссечких терапевтов: «Почему она не хочет?! Я ее веду к совершенству, я ее спасаю и вообще хочу, чтобы она продолжала жить, а она не хочет этого делать и еще всячески саботирует процесс!» Поэтому рождается злость, раздражение, ярость, в общем, много чувств негативного спектра.

Страх, склонны испытывать тревожные терапевты, потому что анорексия сталкивает нас с переживанием собственной конечности: вот человек, который идет к смерти гораздо быстрее. И при этом делает это сам. И поэтому переживание экзистенциального столкновения с тем, что на моих глазах клиент медленно сам себя убивает и я не могу ничего с этим сделать, может в контрпереносе выбрасывать в переживание ужаса, страха, тревоги - то есть все эти ощущения, которые, конечно, являются очень дискомфортными.

В работе с пищевым поведением и образом тела очень важно, удерживаться от оценочности - эта тема часто обсуждается с коллегами в супервизорских или интервизорских группах.

С другой стороны оценочность – это попытка защититься от тревоги. Как я могу с этим справиться? Я могу повесить на это ярлык - это неправильно, со мной такого никогда не случится, и тогда я буду себя более-менее комфортно чувствовать. Этот феномен важно наблюдать, осознавать и прорабатывать в супервизиях.

Последние исследования показывают, что при анорексии есть очень мощный генетический компонент. Существует особый участок на хромосоме, который связан с эйфорическим переживанием чувства голода (не с анорексией как таковой). В норме человек, когда чувствует голод, начинает злиться, искать еду, ко всем приставать, он очень негативно себя чувствует. В случае 10-15% людей, которым «посчастливилось» оказаться в этом коридоре эволюции, это люди, которые переживают голод через радость, подъем, у них появляется много сил. Идет мощная эндорфиновая поддержка. Эволюционно эти люди были нужны для поддержания жизни племени в трудные голодные времена.
Если девочка с этим геном садится на диету и если у нее есть определенные личностные характеристики, определенное семейное окружение, то, скорее всего, ее пищевое поведение будет уходить в сторону анорексии.

В контексте терапии мы все-таки имеем ввиду семейный контекст, который тоже оказывает влияние на перенос и контрперенос.

Если говорить про булимию, то есть сильное отличие в такой презентации клиента: девушки с анорексией гордятся тем, что они не едят. У них это вызывает очень много чувств про то, что я могу: я могу с этим справляться, я могу это контролировать, я могу быть выдержанной.

И очень часто можно видеть историю про то, что жена страдает булимией три года, приступы рвоты она вызывает у себя три раза в день, а муж или другие близкие не в курсе происходящего. То есть самый близкий человек, с которым она живет в одном пространстве, этого не видит, потому что они очень сильно прячут свое поведение. У таких клиентов много отвращения и очень много стыда. И эти чувства будут, вариться в нашем терапевтическом пространстве, будут вызывать ответ у терапевта.

Я часто сталкиваюсь с переживанием беспомощности у психологов, которые работают с булимией. Потому что, с одной стороны, это действительно вроде какая-то история, где больше критичности, и клиенты говорят, что со мной что-то не в порядке, я не хочу так, я хочу измениться. Но с другой стороны, появляются переживания того, что это что-то вне меня. И мы часто слышим от клиентов фразы про то, что «это не я с собой делаю, оно само получается. Я сначала ем, а потом бегу и вызываю рвоту».

При достаточно длительном стаже булимии, мы будем видеть историю про угасание рвотного рефлекса и про попытки что-то с этим сделать. Когда клиенты засовывают проволоку в пищевод, чтобы вызвать рвоту хоть как-то, хотя они пьют кучу препаратов. И это рождает очень много беспомощности у терапевта. Потому что 50 минут в неделю мы работаем, все остальное время клиент находится в своей жизни. На семинаре по РПП, пришла психолог, которая сказала, что «у меня такое чувство беспомощности, мы работаем уже 2 года». И мы спросили, какой стаж у клиентки, с которой она работает. Она говорит, что заболела в 17 и сейчас ей 51. Что такое два года нашей работы, пускай даже три раза в неделю, по сравнению с тридцатилетним стажем болезни?

Речь идет о валидации – это то, что мы делаем на супервизорской группе – это нормально, что ты чувствуешь себя беспомощной с этим клиентом, он тоже так чувствует, то есть это вот его чувства. И очень часто у психолога возникает еще и растерянность, т.к. непонятно, что с этим делать. Условно говоря, когда мы работаем с клиентом с панической атакой, мы можем давать ему какие-то конкретные методики: вот, ты чувствуешь, что накатывает, ты садишься, ты заземлился, ты назвал пять цветов, назвал пять предметов, то есть, есть какие-то понятные шаги. А с булимическим приступом практически нет таких конкретных методик, которые могли бы остановить этот процесс. Поэтому здесь мы работаем, в принципе, на снижение частоты приступов. И очень важно понимать, что это колоссальное отвращение, которое есть у клиента внутри, потому что откуда берется это очистительное поведение?

При приступообразном переедании клиент за один раз съедает очень много еды, но при этом там нет компонента очистительного поведения, как при булимии. Часто можно наблюдать дисбаланс диет: сейчас в субботу я съем три килограмма шашлыка, но с понедельника я сяду на диету до следующей субботы, сяду на гречку и кефир. Здесь мы чаще всего клиент страдает избыточным весом.

Здесь нужно сделать поправку на то, что есть люди, которые нормативно имеют избыточный вес, но у них нормальный уровень сахара, все в порядке с холестерином, у них отличные сосуды, они себя прекрасно чувствуют, - но общество считает, что они не вписываются в параметры и что у них избыточный вес.

Очень часто у клиентов возникает недоверие, когда он видит терапевта, который сильно отличается от них в минус, потому что чем может помочь человек, который явно никогда этого не испытывал? Вы вот весите 55 кг, вы не знаете, что такое весить 140 кг. Я часто говорю о том, что «да, я могу телесно не иметь этого опыта, я правда его не имею, но это не мешает мне понимать ваши чувства и переживания по этому поводу».

При этом клиенты, находятся в депрессивном переживании собственной плохости. У них есть идея о том, что я самый ужасный человек на земле.

«Ты самый плохой, зато я самый хороший, как хорошо, что ты меня нашел, сейчас я тебя спасу!» Тем более, что клиенты с перееданием, в принципе склонны верить вот в такие чудеса. Там очень мощный компонент магического мышления.

На чем строится вся индустрия похудения? На том, что есть волшебная таблетка для похудания, съешь таблетку с глистами, вколи серьгу в ухо, отличная диета, когда ешь только шоколад. Откройте любой глянцевый журнал, там будет много «полезных» советов на все случаи жизни. Клиенты это поддерживают. Я не говорю это к тому, что клиенты какие-то плохие, но к тому, что у клиента это быстро отзывается.

Это очень болезненное переживание, с которым справляется терапевт на личной терапии и супервизии. А для клиента это очень болезненная история про столкновение с тем, что терапевт, оказывается, не колдует. Одна клиентка уходя в отпуск, принесла мне свою фотографию. Я спросила, зачем она мне ее хочет оставить, она сказала: «Ну вы на меня посматривайте, а я там буду худеть».

Очень часто в контрпереносе к таким клиентам я вижу жалость. Не сожаление, не сопереживание, а именно жалость из позиции сверху, потому что действительно люди, нормативно с весом выше нормы, сталкиваются с тем, что общество довольно агрессивно относится к ним.

Их высмеивают, есть даже чисто физические неудобства: условно говоря, ты приходишь в какой-то театр, а кресло там меньше, чем ты, это неудобно.

Это история про то, что терапевт внутри себя сталкивается с этим переживанием: что я буду делать, если мое тело не будет мне так подконтрольно? Это рождает страх, потому что опять же, крайне токсическая идея о том, что мы можем управлять весом. Почему-то ни у кого не возникает идеи о том, что мы можем управлять ростом, ну вот выросли и выросли. Есть некоторые люди, которые делают операции по увеличению роста, но их мало. Но идея про то, что ты можешь управлять своим весом, она прямо прошита. Хотя на самом деле это не так. И вот здесь эта история про то, что я сталкиваюсь с тем, что мое тело мне неподвластно, я смотрю на клиента и думаю, вдруг со мной это может случиться. И тогда я начинаю его жалеть, какой он бедненький несчастненький и себя этим защищу. Это очень важно тоже в себе отслеживать.

Что касается переживании агрессии в контрпереносе. Человек с перееданием и избыточным весом, привык прятаться за фасадом. Потому что внутри очень больно и нельзя это показывать, ведь его чувства не принимают. Есть такой термин «плизерство». Они стремятся всем угодить, быть для всех очень удобными, быть для всех очень полезными, быть для всех очень важными. Складывается картина члена семьи, который обо всех очень заботится, всем помогает, для всех все делает, и при этом внутри, конечно, очень много подавленной агрессии. Потому что когда я для всех делаю много и забываю про себя, то начинаю злиться, потому что, в конце концов, они могли бы увидеть, что у меня тоже есть потребности. Эта подавленная агрессия не выражается прямо, потому что ее нельзя выражать, все же обидятся на меня, если я буду злиться.

Она может проскальзывать в обесценивании. Клиенты с перееданием очень часто обесценивают терапевта. Причем они это делают очень умело. Они уверяют терапевта, что он хороший специалист, но им, наверное, просто ничего не поможет, кстати, не вижу на стенке диплома о высшем образовании, он у вас есть вообще?

Часто мужчины-терапевты быстро чувствуют, что у них выбивают почву из-под ног и начинают злиться. Потому что клиент не говорит в открытую: я не верю, что вы мне поможете. Он это делает очень аккуратно, деликатно, но при этом довольно болезненно.

И опять же, мы будем говорить о том, что для клиента это единственная стратегия как-то взаимодействовать с этим миром.

Здесь важно не оценивать, а как-то понять, что он так взаимодействует, потому что там внутри все очень плохо. У меня есть прекрасный опыт, когда я сделала выездной тренинг по работе с РПП для клиентов с высоким ИМТ, выше 30. Потом я не раз об этом пожалела, потому что я постоянно слышала претензии про то, почему в ресторане не шведский стол. Вы что, не могли это предусмотреть? Почему пошел дождь и мы были вынуждены уйти в помещение (у нас был тренинг на открытом воздухе)? Как вы не подумали о том, что это будет небезопасно? (Дождь - это небезопасно). Ну и вообще, зачем вы придумали йогу, потому что я не хочу этим заниматься. Здесь будет очень много таких переживаний клиента, которые в контрпереносе будут рождать очень агрессивные реакции. Здесь важно понимать, что клиент на самом деле не имеет в виду конкретно вас. Это его способ взаимодействовать с миром. И вы часть этого мира. Может быть, как раз та часть, которая наконец увидит, что стоит за этим, а не то, что клиент говорит.