ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Обзор и перевод Марины Куликовой -
клинический психолог, психоаналитик
клинический психолог, психоаналитик
Этот обзор основных школ посвящен концептуализации и возможностям излечения нарушений пищевого поведения с точки зрения психоаналитического подхода и предлагает возможности более широкого дискурса к вопросам интеграции психоаналитического подхода и симптом-фокусированных подходов в лечении таких сложных расстройств, как нарушения пищевого поведения.
1
Школа влечений
Модель конфликта влечений предполагает психосексуальный подтекст симптомов нарушений пищевого поведения и переговоров между тремя инстанциями: оно, я и сверх-я, которые (инстанции) имеют разные цели. Ранние теоретики связывают анорексию с оральной фазой психо-сексуального развития, отмечая чрезмерное наказующее сверх-я пациента и его склонность к само-уничижению или само-отвержению, сопровождащие их оральные импульсы. Кроме этого, голодание рассматривалась как защита от фантазии об оральном поглощении. Другие аналитики видели в голодании защиту от оральных садистических фантазий.
Начиная с Анны Фрейд напряжение в кормлении младенца мы рассматриваем как выражение ребенком амбивалентности по отношению к матери, и многие наблюдатели связывают с кормлением и едой несколько более общих понятий: поглощение и отторжение, фрустрацию и благодарность, любовь и ненависть. Абмивалентность оральной фазы отражается в анорексии, позднее есть значит расти и взрослеть, поэтому расстройства манифестируются так часто сразу после или во время пубертата или в период активного физического роста.
Совсем недавно конфликт драйвов был связан с булимией. В частности Шварц (1988) оспорил точку зрения, что расстройство прорастает из материнской неспособности в период симбиоза, которая берет начало в амбивалентности матери к ребенку и к рассматриванию ребенка как своего нарциссического продолжения.
В этих сценариях отец обычно сверх-стимулирующий и соблазняющий, а ребенок предлагает материал первичной сцены. Поглощение еды и ее дальнейшее исторжение он связывал с фаллическим отождествлением и с защитой ребенка от обоих родителей в эдиповую фазу.
Начиная с Анны Фрейд напряжение в кормлении младенца мы рассматриваем как выражение ребенком амбивалентности по отношению к матери, и многие наблюдатели связывают с кормлением и едой несколько более общих понятий: поглощение и отторжение, фрустрацию и благодарность, любовь и ненависть. Абмивалентность оральной фазы отражается в анорексии, позднее есть значит расти и взрослеть, поэтому расстройства манифестируются так часто сразу после или во время пубертата или в период активного физического роста.
Совсем недавно конфликт драйвов был связан с булимией. В частности Шварц (1988) оспорил точку зрения, что расстройство прорастает из материнской неспособности в период симбиоза, которая берет начало в амбивалентности матери к ребенку и к рассматриванию ребенка как своего нарциссического продолжения.
В этих сценариях отец обычно сверх-стимулирующий и соблазняющий, а ребенок предлагает материал первичной сцены. Поглощение еды и ее дальнейшее исторжение он связывал с фаллическим отождествлением и с защитой ребенка от обоих родителей в эдиповую фазу.
Ведущая Марина Куликова - клинический психолог, психоаналитик, специалист по пищевому поведению, член ЕАРПП
2
Школа объектных отношений
Хильде Брух (1962-1978) сделала первые попытки описать булимию с точки зрения школы объектных отношений. С ее точки зрения голодание - это борьба за автономию, умение и само-уважение. Нарушение в фазе ранних детско-материнских отношений выливается в попытку разрешить их в отрочестве, когда происходит возрастание автономии и независимости. В ее описаниях ухаживающие фигуры были доминирующими, интрузивными и мешающими осуществить процесс сепарации и индивидуации. И это создает внутреннее противоречие, выражаемое детьми телесно (пациенты с анорексией преувеличивают значение размеров тела), выражают интероцептивную спутанность (неспособность отличить голод, насыщение и аффективные состояния), а также всезаполняющее чувство своей беспомощности и потери контроля.
Другие авторы Сельвине Палаццоли (1978) и Мастерсон (1978) также развивали объектный подход к анорексии. Последний, к примеру, оспаривал факт, что такие пациенты имеют внутренний материнский объект как враждебный и отвергающий, потому что в ответ на зависимое отношение он становится поддерживающим и вознаграждающим. Каждая внутренняя репрезентация матери имеет свои аналоги в селф-репрезентации: первая как пустая, плохая и виноватая и вторая как чувствующая, поддерживающая и хорошая. Работая вместе эти внутренние объекты подрывают путь пациента к взрослости, которая несовместима с его симптоматикой.
Другие исследователи говорят о недостаточности переходного пространства и недостаточности символической функции как центральной динамики этих пациентов.
Биркстед Брин (1984), Борис (1989), Спринс (1984) говорят о том, что, несомненно, пациентки с анорексией отличаются своей конкретностью и алекситимичностью и слабой способностью иметь дело с открытием себя. В частности Лоуренс ( 2001) писал о провале символизации пациентов с анорексией и отмечал, что материнские функции как чрезвычайно интрузивные, напрямую смешиваются с едой (не будучи символизированными) и в итоге отвергнуты. В том виде, как эти пациентки формируют перенос, выражается страх интрузивности, что мешает им наладить терапевтический альянс. Терапевты, работающие с такими клиентками часто докладывают о лишенности в отношениях в терапии, что сами по себе и демонстрируют сами пациентки.
Мастерсон (1995) описывает булимию с точки зрения нарциссического расстройства. В его исследовании патологическая грандиозность соединяется с травматическим разочарованием, и образующаяся в результате психическая боль прячется за идеализирование другого, что сопровождается принижением себя. Другие авторы (Шугарман и Кураш, 1982) предполагают недостаточность константности объекта. Будучи отделяемыми от симбиотической матери, они не способны проделать работу самоуспокоения внутри себя. И тогда пожирание является сенсорно-моторной объектной репрезентацией матери, отправляя пациента на переживание стадии раннего кормления. Шугарман (1991) особо подсвечивает неспособность пациентов с булимией коммуницировать в символической форме. Их тело является физическим выражением внутреннего и бессознательного конфликта.
Другие авторы Сельвине Палаццоли (1978) и Мастерсон (1978) также развивали объектный подход к анорексии. Последний, к примеру, оспаривал факт, что такие пациенты имеют внутренний материнский объект как враждебный и отвергающий, потому что в ответ на зависимое отношение он становится поддерживающим и вознаграждающим. Каждая внутренняя репрезентация матери имеет свои аналоги в селф-репрезентации: первая как пустая, плохая и виноватая и вторая как чувствующая, поддерживающая и хорошая. Работая вместе эти внутренние объекты подрывают путь пациента к взрослости, которая несовместима с его симптоматикой.
Другие исследователи говорят о недостаточности переходного пространства и недостаточности символической функции как центральной динамики этих пациентов.
Биркстед Брин (1984), Борис (1989), Спринс (1984) говорят о том, что, несомненно, пациентки с анорексией отличаются своей конкретностью и алекситимичностью и слабой способностью иметь дело с открытием себя. В частности Лоуренс ( 2001) писал о провале символизации пациентов с анорексией и отмечал, что материнские функции как чрезвычайно интрузивные, напрямую смешиваются с едой (не будучи символизированными) и в итоге отвергнуты. В том виде, как эти пациентки формируют перенос, выражается страх интрузивности, что мешает им наладить терапевтический альянс. Терапевты, работающие с такими клиентками часто докладывают о лишенности в отношениях в терапии, что сами по себе и демонстрируют сами пациентки.
Мастерсон (1995) описывает булимию с точки зрения нарциссического расстройства. В его исследовании патологическая грандиозность соединяется с травматическим разочарованием, и образующаяся в результате психическая боль прячется за идеализирование другого, что сопровождается принижением себя. Другие авторы (Шугарман и Кураш, 1982) предполагают недостаточность константности объекта. Будучи отделяемыми от симбиотической матери, они не способны проделать работу самоуспокоения внутри себя. И тогда пожирание является сенсорно-моторной объектной репрезентацией матери, отправляя пациента на переживание стадии раннего кормления. Шугарман (1991) особо подсвечивает неспособность пациентов с булимией коммуницировать в символической форме. Их тело является физическим выражением внутреннего и бессознательного конфликта.
3
Психология Селф
Отмечает недостаточность на фазе развития в процессе отзеркаливания и идеализации, что в результате создает недостаточность в само-оценке и само-целостности. И тогда симптоматику нарушения пищевого поведения можно отнести к процессам саморегуляции.
Гудсит (1997) описывает клиенток как манифестирующих фасадную псевдо-самодостаточность в противоречии с родителями, которые само-поглощенные и тревожные, либо, напротив, отсутствующие. И тогда созревание анорексичного объекта селф и саморегуляторных функций не произошло, что оставляет таких клиенток крайне зависимых от других и внешнего благополучия. В свою очередь пациенты с булимией гораздо более импульсивны, напряжены, они разрешают конфликты, жить ли им своей жизнью или оставаться доступными для родителей, которые в свою очередь используют своих детей как средство психического равновесия. И в этом смысле симптомы: либо само-голодание, либо пожирание, либо само-очищение становятся последним рубежом само-успокоения или само-регуляции. Со временем расстройство становится привычным способом и хроническим условием компенсации идентичности и ощущения себя.
Сандс (1989), который рассмотрел разницу между булимией и анорексией, а также между женскими пациентами и мужскими, писал о том, что молодые девушки часто встречаются с культуральными запретами и посланиями в попытке отзеркалить себя и идеализировать образ себя, в то время, как мальчики в попытке отзеркалить себя хотят выделять себя, выглядеть агрессивно или умно, девочки в то же время хотят выглядеть «как леди», ну и в большей части, именно женщины чаще демонстрируют психопатологию через нарушение пищевого поведения.
Среди последних исследований особое внимание относится травме и диссоциации как к истокам возникновения нарушения пищевого поведения, в частности, в симптоме видят расщепление между селф и травматичной историей детства. Симптоматика помогает продлевать непрерывность селф в условиях диссоциации, драматичность происходящего с телом используется как средство коммуникации. Центральность и обращение к телу как центру происходящего расширяет фокус с того, что происходит с селф на то, что происходит с телом, в том смысле, чтобы терапевты поняли буквально, что ощущают их клиенты.
Гудсит (1997) описывает клиенток как манифестирующих фасадную псевдо-самодостаточность в противоречии с родителями, которые само-поглощенные и тревожные, либо, напротив, отсутствующие. И тогда созревание анорексичного объекта селф и саморегуляторных функций не произошло, что оставляет таких клиенток крайне зависимых от других и внешнего благополучия. В свою очередь пациенты с булимией гораздо более импульсивны, напряжены, они разрешают конфликты, жить ли им своей жизнью или оставаться доступными для родителей, которые в свою очередь используют своих детей как средство психического равновесия. И в этом смысле симптомы: либо само-голодание, либо пожирание, либо само-очищение становятся последним рубежом само-успокоения или само-регуляции. Со временем расстройство становится привычным способом и хроническим условием компенсации идентичности и ощущения себя.
Сандс (1989), который рассмотрел разницу между булимией и анорексией, а также между женскими пациентами и мужскими, писал о том, что молодые девушки часто встречаются с культуральными запретами и посланиями в попытке отзеркалить себя и идеализировать образ себя, в то время, как мальчики в попытке отзеркалить себя хотят выделять себя, выглядеть агрессивно или умно, девочки в то же время хотят выглядеть «как леди», ну и в большей части, именно женщины чаще демонстрируют психопатологию через нарушение пищевого поведения.
Среди последних исследований особое внимание относится травме и диссоциации как к истокам возникновения нарушения пищевого поведения, в частности, в симптоме видят расщепление между селф и травматичной историей детства. Симптоматика помогает продлевать непрерывность селф в условиях диссоциации, драматичность происходящего с телом используется как средство коммуникации. Центральность и обращение к телу как центру происходящего расширяет фокус с того, что происходит с селф на то, что происходит с телом, в том смысле, чтобы терапевты поняли буквально, что ощущают их клиенты.
Клинический случай 1.
Случай Аньез. Франзуаза Дольто.
Случай Аньез. Франзуаза Дольто.
Это можно показать на примере новорожденной, когда ее мать после пяти дней грудного кормления была госпитализирована с тяжелой родильной горячкой, потребовавшей гинекологического вмешательства. И в последующие дни ребенок наотрез отказался принимать что бы то ни было из рук отца и тети, присутствовавшей дома с самого ее рождения: ни водичку из ложечки, ни бутылку с соской. Она совсем отказалась от еды. По совету моего знакомого педиатра, безоружного в данной ситуации, отец позвонил мне. Должна сказать, что событие происходило во время войны в провинции и, вследствие этого, привезти ребенка не было никакой возможности. Я лишь ответила обеспокоенному отцу: «Езжайте в больницу, привезите оттуда рубашку, которую носит ваша жена, но так, чтобы она сохранила весь ее запах. Вы обернете ею шею ребенка и дадите соску». Содержимое соски было высосано в то же мгновение!
Работа с понятием "образа тела" как раз и помогла мне придумать такой ход и подсказать, что делать. Чего не хватало грудному малышу в отсутствие матери, чтобы уметь глотать? Она не болела, но теряла вес - была голодна. После трех-четырех дней вскармливания она вдруг лишилась обонятельного образа матери, и ей этого не хватало. Первоначальный нарциссизм субъекта (позволяющий телу жить) укоренен в первых повторяющихся отношениях, которые одно- временно сопровождают дыхание, удовлетворение потребностей в питании и удовлетворение частичных желаний - обонятельных, слуховых, визуальных, тактильных, иллюстрирующих, если можно сказать, коммуникацию от психизма к психизму субъекта-малыша с субъектом - матерью.
На фоне недифференцированности телесных зон этого реального места, каким является тело ребенка, некоторые телесные функционирования избираются повтором испытываемых ощущений, и эти места служат центром первичного нарциссизма. В этих местах своего тела ребенок распознает изо дня в день от напряжения-лишения до разрядки-удовлетворения посредством голода-жажды, за которыми следует насыщение, самобытие, прочувствованное как обретение состояний быть и функционировать.
Работа с понятием "образа тела" как раз и помогла мне придумать такой ход и подсказать, что делать. Чего не хватало грудному малышу в отсутствие матери, чтобы уметь глотать? Она не болела, но теряла вес - была голодна. После трех-четырех дней вскармливания она вдруг лишилась обонятельного образа матери, и ей этого не хватало. Первоначальный нарциссизм субъекта (позволяющий телу жить) укоренен в первых повторяющихся отношениях, которые одно- временно сопровождают дыхание, удовлетворение потребностей в питании и удовлетворение частичных желаний - обонятельных, слуховых, визуальных, тактильных, иллюстрирующих, если можно сказать, коммуникацию от психизма к психизму субъекта-малыша с субъектом - матерью.
На фоне недифференцированности телесных зон этого реального места, каким является тело ребенка, некоторые телесные функционирования избираются повтором испытываемых ощущений, и эти места служат центром первичного нарциссизма. В этих местах своего тела ребенок распознает изо дня в день от напряжения-лишения до разрядки-удовлетворения посредством голода-жажды, за которыми следует насыщение, самобытие, прочувствованное как обретение состояний быть и функционировать.
Клинический случай 2.
Француаза Дальто.
Француаза Дальто.
Маленькая девочка пяти-шести лет приходит на консультацию: вот уже два года она ничего не брала руками. Частичные влечения к смерти вывели из функционального образа тела ее верхние конечности. Когда ей дают предмет, она складывает пальцы к кисти руки, кисти рук к нижней части руки, прижимает их к грудной клетке таким образом, чтобы кисти не соприкасались с приближающимся предметом. Она ест прямо из тарелки, если видит еду, которая ей нравится. Я ей подаю пластилин и говорю:
«Ты можешь ее взять ртом руки».
Немедленно она схватила пластилин и поднесла ко рту. Она может понять «рот руки», потому что речь идет о словах в согласии с ее оральной эротикой. Она не реагирует, если я ей даю пластилин. Она бы не стала реагировать, если бы я сказала: «Возьми пластилин в свою руку». Или: «Слепи что-нибудь», поскольку это слова, предполагающие образ тела анальной стадии, утраченный ею. Эти слова, не несущие более для нее отсылки от образа тела к схеме тела, остались бы лишенными смысла. В некотором роде я ей предложила нафантазированного посредника в виде рта, эрогенной зоны, предназначенной для глотания и выживания, что для нее сделало возможным использование руки. Поскольку кисти у нее были только во рту, своими словами я ей положила рот в кисть руки, вернув руку, которая связывала кисть «руки-рта» с «ртом-кистью» лица, также потерянной. Схема тела и образ тела регрессировали в отношении «взять» (но не для «ходить») в то время, когда они еще не встретились на уровне «действовать», «делать», относящимся к анальной эротике. Ее этика основывалась на «можно есть/нельзя есть», «содержащее/содержимое», «приятное/неприятное», «хорошее/ плохое». Понятие осязаемой формы было подчинено тактильному, лабиальному, аудитивному, визуальному, ольфактивному аспектам, восприятие, которое присуще оральной стадии. Восприятие объема приходит лишь на анальной стадии.
Образ тела есть то, куда вписываются опыт отношений в потребности и желании, имеющий ценность и/или не имеющий таковой, т. е. нарциссизирующий и/или нет. Эти ощущения, дающие ценность или обесценивающие, проявляются как символизация вариаций восприятия схемы тела и, в особенности тех, что индуцируют межчеловеческие встречи, в ряду которых контакт и слова матери доминируют.
«Ты можешь ее взять ртом руки».
Немедленно она схватила пластилин и поднесла ко рту. Она может понять «рот руки», потому что речь идет о словах в согласии с ее оральной эротикой. Она не реагирует, если я ей даю пластилин. Она бы не стала реагировать, если бы я сказала: «Возьми пластилин в свою руку». Или: «Слепи что-нибудь», поскольку это слова, предполагающие образ тела анальной стадии, утраченный ею. Эти слова, не несущие более для нее отсылки от образа тела к схеме тела, остались бы лишенными смысла. В некотором роде я ей предложила нафантазированного посредника в виде рта, эрогенной зоны, предназначенной для глотания и выживания, что для нее сделало возможным использование руки. Поскольку кисти у нее были только во рту, своими словами я ей положила рот в кисть руки, вернув руку, которая связывала кисть «руки-рта» с «ртом-кистью» лица, также потерянной. Схема тела и образ тела регрессировали в отношении «взять» (но не для «ходить») в то время, когда они еще не встретились на уровне «действовать», «делать», относящимся к анальной эротике. Ее этика основывалась на «можно есть/нельзя есть», «содержащее/содержимое», «приятное/неприятное», «хорошее/ плохое». Понятие осязаемой формы было подчинено тактильному, лабиальному, аудитивному, визуальному, ольфактивному аспектам, восприятие, которое присуще оральной стадии. Восприятие объема приходит лишь на анальной стадии.
Образ тела есть то, куда вписываются опыт отношений в потребности и желании, имеющий ценность и/или не имеющий таковой, т. е. нарциссизирующий и/или нет. Эти ощущения, дающие ценность или обесценивающие, проявляются как символизация вариаций восприятия схемы тела и, в особенности тех, что индуцируют межчеловеческие встречи, в ряду которых контакт и слова матери доминируют.
По материалам Psychoanalytic Treatment of Eating Disorders. When Words Fail and Bodies Speak, 2017. Ссылка на источник --->
Дополнительная литература.
"Бессознательный образ тела", Француаза Дольто.
"Детский психоанализ", Мелани Кляйн.
ОТ ЭДИПА И ДО НАШИХ ДНЕЙ: НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
КУРС ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
КУРС ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
Конфликты и нарушения пищевого поведения
Психоаналитические инструменты в работе с нарушениями пищевого поведения
Ведущая Марина Куликова, клинич.психолог, психоаналитик
Психоаналитические инструменты в работе с нарушениями пищевого поведения
Ведущая Марина Куликова, клинич.психолог, психоаналитик
© 2015 - 2024 All Rights Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru