Отпуск как ресурс для диагностики
Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор
Отпуск как ресурс для диагностики
Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, супервизор
Получить ссылку
Неврозы XXI века
Получите ссылку на запись!
Открытая лекция в рамках курса "Психиатрия для психологов"
Ведущий Антон Ежов - к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Это открытая лекция
Отпуск – это временное освобождение от работы в будние, рабочие дни на определенный
период времени для отдыха или иных социальных целей с сохранением прежнего места работы.
Понятие «отпуск» достаточно новое, как социальное и юридическое явление оно появилось в
Европе в конце 19 века, а в России – в начале 20 века.


Обратим внимание на важный аспект – «с сохранением прежнего места работы», т.е. отпуск подразумевает социальную безопасность для человека. В терапевтической ситуации есть разница между отпуском и завершением терапии и здесь важно это подчеркнуть.

Иногда сами клиенты запрашивают отпуск, или терапевт уходит в отпуск, но здесь важный момент, что есть договоренность о том, что процесс будет возобновлен. Обсуждаются условия этого возобновления, договариваются о времени, будет ли оно закреплено за клиентом. Некоторые терапевты предлагают даже оплачивать это время на время отпуска, чтобы резервировать место.
Отпуска могут быть с открытой датой, когда клиент говорит, что «я вернусь, когда почувствую, что мне опять пора». Или это могут быть фиксированные периоды. Здесь есть место для творчества, но важный аспект, что есть сохранение места и мы можем возобновить работу. Это аспект безопасности.

Это социальное достижение конца 19 века - начала 20 века, и я думаю, что в
терапии как раз используют понятие «отпуск» в этом же контексте. Как безопасная «пауза» с сохранением места для клиента в процессе терапии.
С диагностической точки зрения, интерес представляет то, что, происходит с человеком во время отпуска, т.е феноменология его переживаний, эмоционального состояния – как оно меняется и то, что происходит между клиентом и терапевтом, а так же как это влияет на их отношения.
С диагностической точки зрения, интерес представляет то, что, происходит с человеком во время отпуска, т.е феноменология его переживаний, эмоционального состояния – как оно меняется и то, что происходит между клиентом и терапевтом, а так же как это влияет на их отношения.
...привычки – это вторая натура, они часто отражают определенные характерологические особенности и внутриличностные конфликты и в терапии к этому опыту можно обращаться
В первые дни после напряженной работы происходит переструктурирование в организме, в теле и психике, переход в другой формат жизнедеятельности: часто возникают различные сновидения и переживания: от тревоги до эйфории. В общем, разные эмоциональные состояния, которые в отпуске меняются. И в завершении отпуска тоже возникают определенные переживания, когда приближается время возвращения, о чем мы поговорим далее.

Это достаточно интересная феноменология, она тоже может быть проанализирована, исследована в терапии. Образ жизни человека в отпуске, как он его проводит, и стереотипные действия, которые он совершает. Определенные поведенческие стереотипы – как он отдыхает также интересны для исследования, потому что, как говорят, привычки – это вторая натура, они часто отражают определенные характерологические особенности и внутриличностные конфликты и в терапии к этому опыту можно обращаться.
Говоря об истории изучения феноменологии переживаний в эти периоды, приведу работу З.Фрейда «Тотем и табу», 1912 г. – где описаны аспекты динамики тех структурных изменений, которые имеют место во время праздников. И важность его открытия — в амбивалентном характере переживаний во время празднования.

В частности, он указывал на то, что
Жертвоприношения и празднества совпадают у всех народов. Каждое жертвоприношение (он говорит о ритуалах) составляет в то же время праздник, и ни один праздник не праздновался без жертвоприношений
Праздничное жертвоприношение было радостным возвышением над собственным интересом и подчеркиванием общности между собой и божеством.

Человек идентифицировался с этим принесенным в жертву тотемом. Однако, он писал о том, что, помимо этого шумного и радостного праздника, община переживала скорбь вследствие утраты, убийства этого тотемного животного, принесенного в жертву.
Вслед за скорбью наступает шумнейшее празднество, дается воля всем влечениям и разрешается удовлетворение всех страстей
Мы понимаем, что сущность праздника – это разрешенный и обязательный эксцесс, торжественное нарушение запретов. Не потому, что люди весело настроены и следуют какому-то предписанию, предаются излишествам, а потому, что сам эксцесс – нарушение запретов – является сущностью праздника.

Праздничное настроение вызывается разрешением обычно запрещенного. Но далее З.Фрейд спрашивает:
Но что же означает введение к торжеству печали о смерти тотема? Если радуются смерти тотема, в то же время почему его оплакивают?
То есть, очень важный аспект, что подчеркнуто это противоречие, что этот праздник еще с неким внутренним динамическим процессом скорби и, возможно, вины.

И далее приводится интерпретация в психоаналитическом ключе. Это животное–тотем является заменой отцовской фигуры, обладающей властью, правилами, запретами и определенными ограничениями. И этому соответствует противоречие: запрещается его убивать, но умерщвление этой строгой, запрещающей фигуры становится праздником. Тотемное животное убивают и в то же время оплакивают.

И дальше говорится о том, что
Такая амбивалентная направленность чувств и теперь отличает отцовский комплекс у наших детей и часто сохраняется на всю жизнь у взрослых
Это очень важный аспект, что у нас к теме праздника, к теме отдыха, на самом деле амбивалентное отношение, надо это понимать.

И кроме радости, иногда это является источником тревоги и, возможно, бессознательной вины и различных негативных переживаний и эта картина не так гладко встраивается в сугубо позитивную интерпретацию понятия «праздника, отдыха и расслабления».
Мы так же можем задуматься о таком понятии, как воскресенье, выходной в культурно-историческом контексте. Если проанализировать само слово «воскресение», то оно идет из христианского - воскресение Христа. Это можно назвать чудом, очень важной для верующих идеей воскрешения Сына Божия. Но, если проанализировать, то воскресенье – такой день, когда люди шли в церковь и это нельзя назвать отдыхом и праздником в чистом виде, ведь воскрешение приводит нас к тому, что ему предшествовало: воскрешение невозможно без убийства, умерщвления, смерти.

Поэтому в самом слове «воскресение» для верующих, проводящих этот день в церкви, есть элемент вины, ревизии своих грехов. Я думаю, что та амбивалентность в отношении к уикэндам и к праздникам, заложена и культурально, исторически, поэтому это тоже важно учитывать. То есть это не простой феномен, не простое удовольствие, не простая радость, а достаточно сложный, амбивалентный динамический процесс, который несет в себе и эти исторические аспекты.
Второе – не менее важно, что происходит между терапевтом и клиентом вследствие сепарации.
Второе – не менее важно, что происходит между терапевтом и клиентом вследствие сепарации.

В частности З.Фрейд после работы «Тотем и табу» также разрабатывал идеи, касающиеся сеттинга и перерывов в терапии. В другой своей статье, тоже 1912г., он писал следующее:
Даже короткие перерывы делают нашу работу несколько неясной. Мы привыкли говорить о черствой корке понедельника, которую приходится вскрывать, когда начинаем работу после отдыха в воскресенье
Он задумывался как влияют уикэнды на рабочий альянс с клиентами. Приходится восстанавливать тот налаженный процесс, который происходит уже к концу недели. Если мы говорим о традиционном анализе, сессии происходят ежедневно, 4-5 раз в неделю. Поэтому для аналитиков это было особенно актуально. И перерывы на 2 дня после достаточно интенсивной работы в течение недели были вызовом терапевту и, соответственно, происходило затрачивание ресурсов на «разгрызание черствой корки» сопротивления, что и отмечает Фрейд.
В 1919г. Шандор Ференци, ученик З.Фрейда, описал «невроз воскресенья». Это его термин, который имел место, когда пациенты утрачивали, как он писал, «отвлечение внимания и развлечение, которое несла их повседневная работа в будние дни». Карл Абрахам так же писал об обострении невротических расстройств в связи с воскресеньями, праздниками или отпусками. Все это наблюдения 19-го года, описанные первой волной психоаналитиков о том, что происходит с клиентами в период уикэндов или отпусков. Надо сказать, что и современная статистика, в принципе, это подтверждает. В частности, психиатры говорят о том, что резко возрастает количество суицидов в выходные и праздничные дни.
В середине 20 века Мелани Кляйн стала развивать теорию объектных отношений, и тема отпусков начала выходить за рамки исследования просто феноменологии. И сфокусировалась на том, как отпуска и перерывы в терапии встроены в контекст объектных отношений. Какое это имеет значение для клиент-терапевтических отношений, динамики между клиентом и терапевтом, какие есть отсылки к опыту ранних отношений с заботящимися лицами. В первую очередь, с материнской фигурой. Потому что эти сепарационные процессы часто отсылают нас к тем переживаниям, которые испытывал ребенок в опыте взаимодействия с заботящимися лицами.
В 1950 году Джон Рикман предложил использовать в качестве критерия оценки прогресса терапии процесс сепарации и анализ реакции на неё, в частности на отпуска и перерывы в психоаналитической работе. Он ввел понятие «моменты необратимости», т.е. те аспекты, которые указывают на то, что процесс личностной интеграции клиента достиг такого уровня стабильности, что позволяет ему спокойно переносить сепарационную тревогу без изменения образа терапевта. То есть образ терапевта остается целостным, без шизоидных и параноидных искажений, без негативных параноидных проекций или расщепления терапевта на плохого-хорошего. По Рикману, это показатель того, что терапия может быть завершена. То есть сепарационные процессы в середине 20 века стали не только аспектом для терапевтического ресурса, но и для диагностического.
Как же это может быть применено в практической деятельности? Какую информацию мы можем получить о клиенте и себе как терапевте, опираясь на отпускной период?
Как же это может быть применено в практической деятельности? Какую информацию мы можем получить о клиенте и себе как терапевте, опираясь на отпускной период?

ЯКОРЯ И ВОЗДУШНЫЕ ШАРИКИ
Например, мы можем больше узнать об особенностях привязанности. Опираясь на концепцию Боулби и традиционный подход к ранней привязанности, я условно выделяю две полярности: «воздушные шарики» и «якоря». Это цитата одного моего клиента, он так и сказал:
Антон, ты хочешь меня поставить как корабль, на якорь в гавань, а я воздушный шарик,
я хочу свободно летать.
Это был человек, который демонстрировал неспособность к регулярной терапии: имели место постоянные отмены, перерывы, опоздания, в целом - это были встречи от случая к случаю.
И эта типология «воздушных шариков»: они не заинтересованы в клиент-терапевтических отношениях, не любят о них говорить, редко сосредотачиваются на взаимоотношениях с терапевтом. И обычно приходят в терапию только, когда у них какой-то кризис. И основная проблематика этой типологии – отсутствие эмоционального контакта с терапевтом, отсутствие надежной привязанности и регулярной работы, а главный критерий того, чтобы уйти в отпуск - наличие регулярной работы. Ощущение, от этого типа клиентов, что они постоянно в отпуске находятся, периодически появляясь в терапии.
И эта типология «воздушных шариков»: они не заинтересованы в клиент-терапевтических отношениях, не любят о них говорить, редко сосредотачиваются на взаимоотношениях с терапевтом. И обычно приходят в терапию только, когда у них какой-то кризис. И основная проблематика этой типологии – отсутствие эмоционального контакта с терапевтом, отсутствие надежной привязанности и регулярной работы, а главный критерий того, чтобы уйти в отпуск - наличие регулярной работы. Ощущение, от этого типа клиентов, что они постоянно в отпуске находятся, периодически появляясь в терапии.
аНТОН ЕЖОВ | ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ | ОТКРЫТЫЙ КУРС ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
Close
Другой полюс представляют «клиенты-якоря». У них чуть ли не сразу устанавливаются крепкие прочные отношения с терапевтом. Но проблематика в том, что им очень трудно переносить отсутствие терапевта. Они обычно болезненно реагируют на отмены и переносы сессий с вашей стороны, просят или даже требуют дать дополнительные сессии. Им трудно воздержаться, чтобы не написать вам в промежутках между сессиями. И для них очень трудно выдерживать фрустрацию терапевтического несовершенства, потому что терапевт тоже человек, он нуждается в отдыхе.

Клиенты такого типа часто нетолерантно относятся к границам терапевта.

У меня был такой случай: я заболел и довольно серьезно, ситуация требовала безотлагательного лечения. Я назначил диагностическую консультацию в поликлинике, и она совпала по времени с нашей сессией с клиентом. При всем уважении и понимании того, что мне предстоит, я извинился, отменил сессию, сказал, что еду на обследование. У клиента это вызвало ярость. Но за этой яростью стояла тревога, что я вообще могу болеть. Этот клиент сказал:
Ты для меня как машина в каршеринге, я просто хочу, чтобы ты всегда был рядом, на ходу, чтобы я мог сесть и поехать. А когда ты сказал, что у тебя какая-то «поломка», я впал в очень сильный страх и тревогу, я понял, что вообще-то ты человек и можешь заболеть и с тобой что-то может случиться
За этой яростью была очень сильная тревожная привязанность, связанная со страхом потери. И для таких клиентов перерыв и отпуск являются синонимами расторжения, разобщения и конца отношений. То есть они реагируют тревожно на обычные перерывы в терапии. Часто реагируют на отпуск, так как будто терапевт от них отказывается.
В диагностическом распоряжении терапевта может оказаться достаточно широкий спектр реакций на те моменты в терапии, когда он информирует клиента о предстоящем отпуске.

Для одних сессия перед отпуском часто тратится на непродуктивную злость из-за того, что терапевт радуется тому, что скоро у него отпуск. Я замечал, что у меня к отпускам амбивалентное отношение: «и хочется и колется», потому что последняя неделя до отпуска и первая неделя после отпуска достаточно тяжелые.

Приходится контейнировать много эмоциональных реакций, индивидуальных переживаний, связанных с тем, что вы ушли в отпуск.

Очень часто такое ощущение, что клиенты буквально хотят вас так раскачать перед перерывом, чтобы вы думали про них, даже находясь на отдыхе, например, это может быть ухудшение состояния или интенсивная злость.

Терапевта буквально наказывают за то, что он получает возможность жить без клиента.
«Я покину Вас прежде, чем Вы покинете меня, и я прекрасно могу справиться без Вас»
Так же есть те клиенты, которые болезненно переживают, в аналитических терминах, эдипальную ситуацию.

Это ситуация, когда ребенка исключили из каких-то отношений. Скажем, когда терапевт уходит в отпуск, он что транслирует клиенту, что у него есть другая жизнь, кроме этого клиента, семья, интересы, которые он ставит выше на тот момент, чем взаимоотношения с этим человеком. Клиенты могут переживать разные эмоции в связи с исключением из значимых отношений: печаль, враждебность или зависть.

Другие могут реагировать контрзависимо: нарциссически организованные клиенты отрицают свои чувства и показывают, что они вообще не беспокоятся по поводу отпуска. И что они в принципе в терапевте не нуждаются. Они руководствуются правилом «Я покину Вас прежде, чем Вы покинете меня».

Обычные ситуации в связи с этой темой: отмена встречи до отпуска, т.е. раньше уйти, или отмена встречи после отпуска с целью демонстрации терапевту того, что не скучали по терапевту и не нуждаются в терапии. Однако стоит учитывать и жизненные обстоятельства, но зачастую подобные отмены сессии после отпусков демонстрируют терапевту, что «я прекрасно могу справиться без Вас».
У алекситимичных, трудно выражающих свои чувства клиентов, я замечал, что развиваются психосоматические реакции во время отпуска как попытка разрядить какие-то переживания: чаще всего, это тревога, злость на сепарацию. И очень часто можно заметить общее ухудшение психического и физического состояния.

Невротически организованные типы клиентов, наоборот, чувствуют радость, счастье, от воссоединения с терапевтом, эйфорическое состояние от того, что он снова с ними, вернулся и в порядке. Это обычно происходит у депрессивно организованных, ближе к невротическому полюсу, клиентов.
Читайте далее:
ВИДЕО-КУРС
ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
Актуальные знания о психической сфере в норме и патологии,
навыки диагностики и тактика ведения терапии
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., психиатр, психотерапевт
Список литературы
1. Фрейд З. Тотем и Табу. – М.: Азбука, 2013

2. Ференци Ш. Теория и практика психоанализа. – М.: Университетская книга, 2000

3. Рикман Дж. Избранные психоаналитические труды. – Карнак, 2003

4. Кляйн М. Детский психоанализ. М. : Институт общегуманитарных исследований, 2010.

5. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. Издательство Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995
Автор Антон Ежов
© 2018-2021, All Rights Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru