Подписывайтесь на дайджест PSY4PSY
7 - 8 октября | Психиатрия для психологов | Очно и Онлайн
Close

Биполярное аффективное vs Пограничное расстройство: пять отличий

Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Новости проекта Psy4Psy
Подпишитесь на нашу e-mail рассылку.
Нажимая на кнопку "Подписаться", вы даете согласие на обработку своих персональных данных.
Уважаемые коллеги!
В этой статье я бы хотел сфокусироваться на дифференциальном диагнозе биполярного аффективного расстройства (F31 в МКБ-10) и пограничного нарушения характера (F60.3 в МКБ-10).
Клиническая схожесть этих двух расстройств, прежде всего, в нестабильности и периодических колебаниях эмоционального состояния, нарушениях поведения в виде импульсивности, проявлений гнева и раздражительности, достаточно высоких показателях суицидальности.
Клиническая схожесть этих двух расстройств, прежде всего, в нестабильности и периодических колебаниях эмоционального состояния, нарушениях поведения в виде импульсивности, проявлений гнева и раздражительности, достаточно высоких показателях суицидальности.

В одной из предыдущих публикаций были подробно описаны диагностические критерии пограничного расстройства характера (далее ПРХ). Критерии диагностики, которого в соответствии с МКБ-10, следующие:

F60.30 Эмоционально лабильное расстройство личности. Импульсивный тип

А
Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).
Б
Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть №2:
1
выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;
2
выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
3
склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;
4
трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
5
нестабильное и капризное настроение.

Биполярное аффективное расстройство

Психическое заболевание эндогенной природы, проявляющееся сменой аффективных фаз: маниакальной и депрессивной. В настоящее время в медицинской среде для классификации конкретного вида БАР используют критерии дифференцировки на основании факторов, указывающих на преобладание той или иной фазы аффективного расстройства: униполярная форма (маниакальная либо депрессивная), биполярный вид с преобладанием либо маниакальных, либо депрессивных эпизодов, отчетливо биполярная форма с приблизительно равными проявлениями состояний. В некоторых случаях биполярное расстройство протекает в виде разнообразных вариантов смешанных состояний или в форме стремительной смены маниакальных и депрессивных проявлений. Этот тип соответствует шифру в МКБ-10 «F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод», который характеризуется смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов. Однако маниакальные и депрессивные симптомы должны быть выраженными в большую часть периода, продолжительностью не менее двух недель.

В последнее время появляются публикации о т.н быстроциклическом биполярном расстройстве. Если в течение двенадцати месяцев у пациента случается четыре или более эпизодов, то говорят о быстро циркулирующем биполярном расстройстве. У некоторых пациентов эпизоды неоднократно повторяются в течение одной недели (т.н. ультрадианные циклы) или даже одного дня (т.н. ультра-ультрабыстрые циклы) (Hyman S.E., Rudorfer M.V., 2000; Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г., 2006). В настоящее время эти варианты остаются на уровне клинических наблюдений и гипотез. В соответствии с официальными критериями диагностики депрессивный эпизод (фаза) должен длиться не менее двух недель, маниакальный эпизод (маниакальная фаза) должен длиться не менее семи дней, эпизод гипомании не менее четырех.

Вместе с тем, подобные данные об ультракоротком варианте БАР ставят задачи более четкого дифференциального диагноза, так как подобные явления могут напоминать типичные пограничные колебания аффекта от плюса к минусу и так же быстро, наоборот, в зависимости от психологических защит, типов реакции, контекста развития ситуации в которой находится пациент с ПРХ.

В качестве диагностических критериев предлагаем использовать следующие:

1
Причины расстройства
Биполярное расстройство относится к типичным эндогенным психозам, т.е. к расстройствам, в этиологии которых превалируют биологические факторы, такие как:

Генетические: отягощенная по аффективной патологии наследственность. Имеются научные факты, указывающие на наследственную передачу заболевания посредством единственного доминантного гена с частичной пенетрацией, сцепленного с X-хромосомой. Еще одним генетическим маркером аффективных нарушений является дефицит Г6ФД (цитозольного фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы).

Нейрохимия: участие гипоталамической и лимбической регуляции содержания нейромедиаторов: дефицит или патологически измененное равновесие. К числу имеющих значение, относятся катехоламины, такие, как норадреналин и дофамин, а также серотонин, т.е. субстанции, ведающие передачей возбуждения на синаптическом уровне.

Хронобиологические ритмы: характерным для БАР является ухудшение состояния в весенний и осенний периоды. Десинхронизация различных биологических ритмов, которые связывают с врожденной недостаточностью механизмов синхронизации циркадных ритмов, например суточной периодичности секреции кортизола, мелатонина, гормонов щитовидной железы. Сбои в циркадных ритмах отмечены в большинстве случаев (свыше 65%) как явные предвестники скорого наступления маниакальной фазы у больных биполярным расстройством. У пациентов с ПРХ подобной четкой связи с солнечной активностью, сезонной и суточной ритмикой не наблюдается.

Причины ПРХ затрагивают, прежде всего, социальное окружение ребенка, в особенности в первые три года жизни. В анамнезе этих пациентов достоверно чаще присутствует небезопасная привязанность и патология объектных отношений. Это происходит при тяжелых физических болезнях в первый год жизни, сексуальном абьюзе, физическом насилии, пренебрежении ребёнком или же ребёнок является свидетелем постоянного насилия. Так же в истории этих пациентов отмечается хаотичная и непредсказуемая окружающая среда (например, частые и внезапные переезды). Все это в итоге приводит доминированию агрессивного и негативного опыта в развитии и отношениях с ключевыми объектами, что в последствии выражается в отсутствии интеграции идентичности я и другой (т.н. диффузия идентичности) и преобладании примитивных психологических защит, основанных на расщеплении и проективной идентификации. Это приводит к общему нарушению социальной адаптации, трудностям и нестабильности в установлении отношений, а также сознательном и бессознательном провоцировании патологических реакций окружения, что еще больше «раскачивает» пациентов с ПРХ, рождает новые конфликты, бурные и нестабильные эмоциональные реакции и т.д.

Вместе с тем, у пациентов с БАР И ПРХ есть и общие признаки функциональной мозговой дестабилизации вследствие нарушений связи коры лобных, височных и теменных долей с соответствующими подкорковыми ядрами. Уменьшение относительной автономности в деятельности нейрональных систем, создает патофизиологический базис для снижения пластичности нейропсихических процессов у лиц с этими расстройствами, что выражается в аномальной гиперреактивности к стимулам и нарушению контроля над аффектами.

2
Уровень расстройства. Специфика терапии и альянса.
Биполярное расстройство не затрагивает ядро личности пациента. У многих пациентов, в периоды улучшений состояния, мы можем наблюдать нормальную интеграцию идентичности, преобладание зрелых защит, эго-дистонное отношение к своему поведению во время маниакальной или депрессивной фазы, глубокую и полную рефлексию этого состояния, с принятием зрелой ответственности за этот эпизод, что соответствует критериям невротической организации личности.

К тому же, большинство источников описывают личностные особенности пациентов с БАР как статотимический тип, который определяются, прежде всего, подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность H. Tellenbach, 1969, M. Schimoda, 1950, Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и др., 1999). Другие ученые также отмечали, повышенную добросовестность, мнительность и психастенические черты личности в этой группе больных (J. Angst и С. Penis, 1968). Эти черты прямо противоположны импульсивности и нестабильности поведения, часто с агрессивными и/или антисоциальными проявлениями у пациентов с ПРХ.

Пациенты с БАР легче и быстрее формируют модель сотрудничества со специалистом. Основная динамика терапии и сопротивление разворачивается вокруг тематик продолжительности фармацевтического лечения и его отмены, ассимиляции опыта перенесённых эпизодов, их социальных последствий и возникающих в связи с этим аффектов стыда, вины и тревоги, а также в принятии неопределенности связанной с возможными обострениями.
Патология пограничной личности ярко видна на контрасте с четкой концепцией функционирования здоровой личности. В процессе психооциальной оценки и лечения терапевт постоянно обращает внимание на то, что делает клиент в сравнении с аналогичными функциями личности без патологии.

Идентичность и аффекты | Читать статью...
При ПРХ в основе проблемы регуляции аффектов лежит типичная для этих пациентов диффузия идентичности и расщепление с «черно-белым» восприятием себя и окружающего мира. Это является их стабильной личностной структурой, соответствующей пограничной организации личности. Характерные особенности пограничных личностей заключаются, таким образом, в том, что состояния собственной гранди­озности и беспомощности, опустошенности и бессилия могут резко меняться. Наряду с противоречивыми образами себя самого, в психике погра­ничных случаев функционируют противоречивые образы близких людей: временами они тоже кажутся либо очень выдающимися, великолепными, идеальными фигурами, либо плохими, ничтожными и ни на что не способными. Подобные представления могут так же быстро сменять друг друга.
Пациенты с ПРХ могут отрицать или искажать факты, связанные с их выходом за рамки «нормального поведения», показывать инфантильные реакции обиды, упрекать специалиста в предвзятости или «надуманности» интерпретаций, проявлять различные формы агрессии, часто в открытой и примитивной форме, таким способом демонстрируя сложности с установлением сотрудничества в преодолении проблемы.

Динамика сопротивления этой клинической группы разворачивается вокруг сеттинга, в особенности, касательно установления границ времени, оплаты пропусков, личного пространства и правил общения вне рамок сессии и достаточно быстро и интенсивно затрагивает отношения клиента и терапевта.

3
Тестирование реальности
Для БАР характерным являются признаки утраты тестирования реальности, что приводит к серьезным социальным последствиям. В случае отсутствия адекватной и своевременной терапии БАР возможно появление галлюцинаций и бреда конгруэнтного аффекту. Для маниакальной фазы характерными являются бредовые идеи величия, знатного происхождения, феноменального богатства и собственной привлекательности и др. Для депрессивной фазы типична стойкая деперсонализация «тело онемело, я как камень», «из меня жизнь ушла, я как живой труп», дереализация «все вокруг какие-то уроды, люди все отвратительные, дома как после войны мертвые и пустые», а также галлюцинации и бредовые идеи греховности, обнищания, апокалипсиса, ипохондрические и другие.
Клинический пример
Пациентка Е., 32 года. Диагноз: F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.

После окончания университета работала врачом в больнице. По характеру застенчивая, ответственная, без вредных привычек. Замужем не была. Проживает с родителями. Состояние изменилось в апреле 2015: повысился аппетит, стала уделять внимание своему внешнему виду: ярко красилась, сексуально-провокативно одевалась на работу. Изменился сон, спала не более двух часов в день, усталости не ощущала, была возбуждена и гиперактивна. Как она считала, на нее стали обращать внимание все мужчины, подмигивали ей и старались быть к ней как можно ближе, в некоторых стала «узнавать» своих «охранников». На работу ходила по настроению, могла внезапно уйти при звонке от поклонника. Стала курить и употреблять алкоголь. Приводила домой мужчин, устраивала оргии. Потратила все свои сбережения, занимала деньги, чтобы снова их прогулять. Стала «слышать» как люди вокруг говорят «какая красавица!», «видела» каждый вечер фейерверки в свою честь. Пришла к выводу, что ее предназначение ̶ заниматься политической деятельностью. Пациентам на работе и прохожим на улице раздавала листовки со своей фотографией. Записывала интернет-обращения с призывами прийти на внеочередные выборы президента. Речь ускорена, без пауз, экспансивная, голос хриплый. Критики к состоянию нет, считает, что «конкуренты упекли в психушку». Реальность не тестирует. Поступила в стационар в сопровождении родственников.

В анамнезе, осенью 2013 отмечался 2 месячный эпизод подавленного настроения, была бессонница, снижение аппетита. Не могла сосредоточится на историях болезни, постоянно думала о своем прошлом, казалась себе ничтожной и недостойной жизни. Чувствовала постоянную «разбитость в теле» и отсутствие энергии. Лечилась самостоятельно антидепрессантами. Состояние улучшилось через 4 недели приема препаратов.
При ПРХ пациенты в целом тестируют реальность, однако при диагностике может отмечаться негрубое искажение в описании событий происходящих с пациентом, как следствие плохо развитой способности к рефлексии, ментализации, воздействия сильных аффектов и примитивных защит на когнитивные процессы. В некоторых случаях могут отмечаться квазипсихотические эпизоды в виде коротких параноидных реакций, обычно провоцируемые любой двойственной и неопределенной ситуацией, а также эпизоды диссоциации. Но, как правило, все эти явления не развиваются в устойчивые бредовые и галлюцинаторные симптомы.

4
Суицидальность
Следует отметить, что в случае тяжелых эпизодов депрессии при БАР, в особенности психотических, крайне высоким является суицидальный риск, однако мотивы суицида связаны с избавлением себя и/или близких от страдания, часто продиктованы идеями жертвоприношения и в их основе лежит аффект вины и страха.

У пациентов с ПРХ так же достаточно высоким является суцицидальный риск, однако основной мотив, чаще всего это демонстративный протест, ревность, желание «наказать» партнера и вызвать у него вину, и если у пациентов с БАР в основе лежит аффект вины и страха, то при ПРХ в суицидальном поведении доминирует ярость, ненависть, обида. Аутоагрессивные действия обычно совершаются импульсивно, на пике аффекта, часто в демонстративном стиле.
Клинический пример
Пациентка Л., 35 лет. Диагноз: F60.31 Эмоционально лабильное расстройство личности. Пограничный тип. Преподаватель ВУЗа. Придя без приглашения к любимому мужчине обнаружила дверь закрытой. В течение получаса звонила на мобильный и стучала, но никто не ответил и дверь не открыл. Начала прислушиваться к звукам в квартире, слышала голоса - «мужской и женский», возникли фантазии об измене со стороны любимого. Ярко представляла сцены сексуального характера, чувствовала ярость и сильное сексуальное возбуждение. Далее все помнит «как во сне», фрагментарно. Часть информации поступила от соседей, так как Л. не смогла полностью воспроизвести картину произошедших событий.

Пациентка рукой разбила окно в подъезде, и осколком стекла сначала изрезала обивку двери, а потом нанесла себе порезы на предплечьях и бедрах. Боли в этот момент не чувствовала. Кровью на стене пыталась написать «будь ты проклят». Была госпитализирована. На следующий день, после визита мужчины и подтверждения его «невиновности в измене», состояние нормализовалось. Однако уже через месяц отмечалась повторная суицидальная попытка после того, как он не ответил на смс и не отвечал в течение двух часов на звонки.
В этом примере наряду с типичными для ПРХ проявлениями суицидальности отмечаются квазипсихотические параноидные реакции и явления диссоциации и амнезии.

5
Принципы терапии и отклик на лечение
Поскольку БАР, как было отмечено выше, в большей степени является эндогенным расстройством, то в терапии основной упор делается на биологической терапии в виде различных комбинаций в назначении стабилизаторов настроения, антиконвульсантов, антидепрессантов и нейролептиков. Обычно пациенты с БАР достаточно быстро дают положительный отклик на назначаемое патогенетическое лечение.

В терапии ПРХ патогенетической является длительная психотерапия, сфокусированная на клиент-терапевтических отношениях – это является основным видом лечения! Фармакотерапия выступает в качестве поддерживающей терапии. Препаратами в лечении ПРХ являются: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, малые дозы нейролептиков и стабилизаторы настроения.

Общим подходом в фармакотерапии ПРХ является уменьшение ненужного использования медикаментов (!), медикация симптомов-мишеней с пониманием фармакодинамики.
Таким образом, использование указанных выше критериев дифференциальной диагностики смогут помочь в практической деятельности психотерапевта, с целью более точного определения причины эмоциональной нестабильности пациентов и выработки адекватной стратегии терапии и определения прогноза заболевания.

Желаем вам удачи в практике, коллеги! До встречи на проектах psy4psy.ru!

C уважением, Антон Ежов

Made on
Tilda