Биполярное аффективное vs Пограничное расстройство: пять отличий

Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Запись лекции «Усталость: симптом или норма?» Ведущий Антон Ежов
На какой адрес вам отправить ссылку на запись?
Заполните пожалуйста поле
Нажимая на кнопку "Зарегистрироваться", вы даете согласие на обработку своих персональных данных.
Уважаемые коллеги!
В этой статье я бы хотел сфокусироваться на дифференциальном диагнозе биполярного аффективного расстройства (F31 в МКБ-10) и пограничного нарушения характера (F60.3 в МКБ-10).
Клиническая схожесть этих двух расстройств, прежде всего, в нестабильности и периодических колебаниях эмоционального состояния, нарушениях поведения в виде импульсивности, проявлений гнева и раздражительности, достаточно высоких показателях суицидальности.
Клиническая схожесть этих двух расстройств, прежде всего, в нестабильности и периодических колебаниях эмоционального состояния, нарушениях поведения в виде импульсивности, проявлений гнева и раздражительности, достаточно высоких показателях суицидальности.

В одной из предыдущих публикаций были подробно описаны диагностические критерии пограничного расстройства характера (далее ПРХ). Критерии диагностики, которого в соответствии с МКБ-10, следующие:

F60.30 Эмоционально лабильное расстройство личности. Импульсивный тип

А
Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).
Б
Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть №2:
1
выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;
2
выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
3
склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;
4
трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
5
нестабильное и капризное настроение.

Биполярное аффективное расстройство

Психическое заболевание эндогенной природы, проявляющееся сменой аффективных фаз: маниакальной и депрессивной. В настоящее время в медицинской среде для классификации конкретного вида БАР используют критерии дифференцировки на основании факторов, указывающих на преобладание той или иной фазы аффективного расстройства: униполярная форма (маниакальная либо депрессивная), биполярный вид с преобладанием либо маниакальных, либо депрессивных эпизодов, отчетливо биполярная форма с приблизительно равными проявлениями состояний. В некоторых случаях биполярное расстройство протекает в виде разнообразных вариантов смешанных состояний или в форме стремительной смены маниакальных и депрессивных проявлений. Этот тип соответствует шифру в МКБ-10 «F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод», который характеризуется смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов. Однако маниакальные и депрессивные симптомы должны быть выраженными в большую часть периода, продолжительностью не менее двух недель.

В последнее время появляются публикации о т.н быстроциклическом биполярном расстройстве. Если в течение двенадцати месяцев у пациента случается четыре или более эпизодов, то говорят о быстро циркулирующем биполярном расстройстве. У некоторых пациентов эпизоды неоднократно повторяются в течение одной недели (т.н. ультрадианные циклы) или даже одного дня (т.н. ультра-ультрабыстрые циклы) (Hyman S.E., Rudorfer M.V., 2000; Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г., 2006). В настоящее время эти варианты остаются на уровне клинических наблюдений и гипотез. В соответствии с официальными критериями диагностики депрессивный эпизод (фаза) должен длиться не менее двух недель, маниакальный эпизод (маниакальная фаза) должен длиться не менее семи дней, эпизод гипомании не менее четырех.

Вместе с тем, подобные данные об ультракоротком варианте БАР ставят задачи более четкого дифференциального диагноза, так как подобные явления могут напоминать типичные пограничные колебания аффекта от плюса к минусу и так же быстро, наоборот, в зависимости от психологических защит, типов реакции, контекста развития ситуации в которой находится пациент с ПРХ.

В качестве диагностических критериев предлагаем использовать следующие:

1
Причины расстройства
Биполярное расстройство относится к типичным эндогенным психозам, т.е. к расстройствам, в этиологии которых превалируют биологические факторы, такие как:

Генетические: отягощенная по аффективной патологии наследственность. Имеются научные факты, указывающие на наследственную передачу заболевания посредством единственного доминантного гена с частичной пенетрацией, сцепленного с X-хромосомой. Еще одним генетическим маркером аффективных нарушений является дефицит Г6ФД (цитозольного фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы).

Нейрохимия: участие гипоталамической и лимбической регуляции содержания нейромедиаторов: дефицит или патологически измененное равновесие. К числу имеющих значение, относятся катехоламины, такие, как норадреналин и дофамин, а также серотонин, т.е. субстанции, ведающие передачей возбуждения на синаптическом уровне.

Хронобиологические ритмы: характерным для БАР является ухудшение состояния в весенний и осенний периоды. Десинхронизация различных биологических ритмов, которые связывают с врожденной недостаточностью механизмов синхронизации циркадных ритмов, например суточной периодичности секреции кортизола, мелатонина, гормонов щитовидной железы. Сбои в циркадных ритмах отмечены в большинстве случаев (свыше 65%) как явные предвестники скорого наступления маниакальной фазы у больных биполярным расстройством. У пациентов с ПРХ подобной четкой связи с солнечной активностью, сезонной и суточной ритмикой не наблюдается.

Причины ПРХ затрагивают, прежде всего, социальное окружение ребенка, в особенности в первые три года жизни. В анамнезе этих пациентов достоверно чаще присутствует небезопасная привязанность и патология объектных отношений. Это происходит при тяжелых физических болезнях в первый год жизни, сексуальном абьюзе, физическом насилии, пренебрежении ребёнком или же ребёнок является свидетелем постоянного насилия. Так же в истории этих пациентов отмечается хаотичная и непредсказуемая окружающая среда (например, частые и внезапные переезды). Все это в итоге приводит доминированию агрессивного и негативного опыта в развитии и отношениях с ключевыми объектами, что в последствии выражается в отсутствии интеграции идентичности я и другой (т.н. диффузия идентичности) и преобладании примитивных психологических защит, основанных на расщеплении и проективной идентификации. Это приводит к общему нарушению социальной адаптации, трудностям и нестабильности в установлении отношений, а также сознательном и бессознательном провоцировании патологических реакций окружения, что еще больше «раскачивает» пациентов с ПРХ, рождает новые конфликты, бурные и нестабильные эмоциональные реакции и т.д.

Вместе с тем, у пациентов с БАР И ПРХ есть и общие признаки функциональной мозговой дестабилизации вследствие нарушений связи коры лобных, височных и теменных долей с соответствующими подкорковыми ядрами. Уменьшение относительной автономности в деятельности нейрональных систем, создает патофизиологический базис для снижения пластичности нейропсихических процессов у лиц с этими расстройствами, что выражается в аномальной гиперреактивности к стимулам и нарушению контроля над аффектами.

2
Уровень расстройства. Специфика терапии и альянса.
Биполярное расстройство не затрагивает ядро личности пациента. У многих пациентов, в периоды улучшений состояния, мы можем наблюдать нормальную интеграцию идентичности, преобладание зрелых защит, эго-дистонное отношение к своему поведению во время маниакальной или депрессивной фазы, глубокую и полную рефлексию этого состояния, с принятием зрелой ответственности за этот эпизод, что соответствует критериям невротической организации личности.

К тому же, большинство источников описывают личностные особенности пациентов с БАР как статотимический тип, который определяются, прежде всего, подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность H. Tellenbach, 1969, M. Schimoda, 1950, Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и др., 1999). Другие ученые также отмечали, повышенную добросовестность, мнительность и психастенические черты личности в этой группе больных (J. Angst и С. Penis, 1968). Эти черты прямо противоположны импульсивности и нестабильности поведения, часто с агрессивными и/или антисоциальными проявлениями у пациентов с ПРХ.

Пациенты с БАР легче и быстрее формируют модель сотрудничества со специалистом. Основная динамика терапии и сопротивление разворачивается вокруг тематик продолжительности фармацевтического лечения и его отмены, ассимиляции опыта перенесённых эпизодов, их социальных последствий и возникающих в связи с этим аффектов стыда, вины и тревоги, а также в принятии неопределенности связанной с возможными обострениями.
При ПРХ в основе проблемы регуляции аффектов лежит типичная для этих пациентов диффузия идентичности и расщепление с «черно-белым» восприятием себя и окружающего мира. Это является их стабильной личностной структурой, соответствующей пограничной организации личности. Характерные особенности пограничных личностей заключаются, таким образом, в том, что состояния собственной гранди­озности и беспомощности, опустошенности и бессилия могут резко меняться. Наряду с противоречивыми образами себя самого, в психике погра­ничных случаев функционируют противоречивые образы близких людей: временами они тоже кажутся либо очень выдающимися, великолепными, идеальными фигурами, либо плохими, ничтожными и ни на что не способными. Подобные представления могут так же быстро сменять друг друга.
Рекомендуем к прочтению:
Пациенты с ПРХ могут отрицать или искажать факты, связанные с их выходом за рамки «нормального поведения», показывать инфантильные реакции обиды, упрекать специалиста в предвзятости или «надуманности» интерпретаций, проявлять различные формы агрессии, часто в открытой и примитивной форме, таким способом демонстрируя сложности с установлением сотрудничества в преодолении проблемы.

Динамика сопротивления этой клинической группы разворачивается вокруг сеттинга, в особенности, касательно установления границ времени, оплаты пропусков, личного пространства и правил общения вне рамок сессии и достаточно быстро и интенсивно затрагивает отношения клиента и терапевта.

3
Тестирование реальности
Для БАР характерным являются признаки утраты тестирования реальности, что приводит к серьезным социальным последствиям. В случае отсутствия адекватной и своевременной терапии БАР возможно появление галлюцинаций и бреда конгруэнтного аффекту. Для маниакальной фазы характерными являются бредовые идеи величия, знатного происхождения, феноменального богатства и собственной привлекательности и др. Для депрессивной фазы типична стойкая деперсонализация «тело онемело, я как камень», «из меня жизнь ушла, я как живой труп», дереализация «все вокруг какие-то уроды, люди все отвратительные, дома как после войны мертвые и пустые», а также галлюцинации и бредовые идеи греховности, обнищания, апокалипсиса, ипохондрические и другие.
Клинический пример
Пациентка Е., 32 года. Диагноз: F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.

После окончания университета работала врачом в больнице. По характеру застенчивая, ответственная, без вредных привычек. Замужем не была. Проживает с родителями. Состояние изменилось в апреле 2015: повысился аппетит, стала уделять внимание своему внешнему виду: ярко красилась, сексуально-провокативно одевалась на работу. Изменился сон, спала не более двух часов в день, усталости не ощущала, была возбуждена и гиперактивна. Как она считала, на нее стали обращать внимание все мужчины, подмигивали ей и старались быть к ней как можно ближе, в некоторых стала «узнавать» своих «охранников». На работу ходила по настроению, могла внезапно уйти при звонке от поклонника. Стала курить и употреблять алкоголь. Приводила домой мужчин, устраивала оргии. Потратила все свои сбережения, занимала деньги, чтобы снова их прогулять. Стала «слышать» как люди вокруг говорят «какая красавица!», «видела» каждый вечер фейерверки в свою честь. Пришла к выводу, что ее предназначение ̶ заниматься политической деятельностью. Пациентам на работе и прохожим на улице раздавала листовки со своей фотографией. Записывала интернет-обращения с призывами прийти на внеочередные выборы президента. Речь ускорена, без пауз, экспансивная, голос хриплый. Критики к состоянию нет, считает, что «конкуренты упекли в психушку». Реальность не тестирует. Поступила в стационар в сопровождении родственников.

В анамнезе, осенью 2013 отмечался 2 месячный эпизод подавленного настроения, была бессонница, снижение аппетита. Не могла сосредоточится на историях болезни, постоянно думала о своем прошлом, казалась себе ничтожной и недостойной жизни. Чувствовала постоянную «разбитость в теле» и отсутствие энергии. Лечилась самостоятельно антидепрессантами. Состояние улучшилось через 4 недели приема препаратов.
При ПРХ пациенты в целом тестируют реальность, однако при диагностике может отмечаться негрубое искажение в описании событий происходящих с пациентом, как следствие плохо развитой способности к рефлексии, ментализации, воздействия сильных аффектов и примитивных защит на когнитивные процессы. В некоторых случаях могут отмечаться квазипсихотические эпизоды в виде коротких параноидных реакций, обычно провоцируемые любой двойственной и неопределенной ситуацией, а также эпизоды диссоциации. Но, как правило, все эти явления не развиваются в устойчивые бредовые и галлюцинаторные симптомы.

4
Суицидальность
Следует отметить, что в случае тяжелых эпизодов депрессии при БАР, в особенности психотических, крайне высоким является суицидальный риск, однако мотивы суицида связаны с избавлением себя и/или близких от страдания, часто продиктованы идеями жертвоприношения и в их основе лежит аффект вины и страха.

У пациентов с ПРХ так же достаточно высоким является суцицидальный риск, однако основной мотив, чаще всего это демонстративный протест, ревность, желание «наказать» партнера и вызвать у него вину, и если у пациентов с БАР в основе лежит аффект вины и страха, то при ПРХ в суицидальном поведении доминирует ярость, ненависть, обида. Аутоагрессивные действия обычно совершаются импульсивно, на пике аффекта, часто в демонстративном стиле.
Клинический пример
Пациентка Л., 35 лет. Диагноз: F60.31 Эмоционально лабильное расстройство личности. Пограничный тип. Преподаватель ВУЗа. Придя без приглашения к любимому мужчине обнаружила дверь закрытой. В течение получаса звонила на мобильный и стучала, но никто не ответил и дверь не открыл. Начала прислушиваться к звукам в квартире, слышала голоса - «мужской и женский», возникли фантазии об измене со стороны любимого. Ярко представляла сцены сексуального характера, чувствовала ярость и сильное сексуальное возбуждение. Далее все помнит «как во сне», фрагментарно. Часть информации поступила от соседей, так как Л. не смогла полностью воспроизвести картину произошедших событий.

Пациентка рукой разбила окно в подъезде, и осколком стекла сначала изрезала обивку двери, а потом нанесла себе порезы на предплечьях и бедрах. Боли в этот момент не чувствовала. Кровью на стене пыталась написать «будь ты проклят». Была госпитализирована. На следующий день, после визита мужчины и подтверждения его «невиновности в измене», состояние нормализовалось. Однако уже через месяц отмечалась повторная суицидальная попытка после того, как он не ответил на смс и не отвечал в течение двух часов на звонки.
В этом примере наряду с типичными для ПРХ проявлениями суицидальности отмечаются квазипсихотические параноидные реакции и явления диссоциации и амнезии.

5
Принципы терапии и отклик на лечение
Поскольку БАР, как было отмечено выше, в большей степени является эндогенным расстройством, то в терапии основной упор делается на биологической терапии в виде различных комбинаций в назначении стабилизаторов настроения, антиконвульсантов, антидепрессантов и нейролептиков. Обычно пациенты с БАР достаточно быстро дают положительный отклик на назначаемое патогенетическое лечение.

В терапии ПРХ патогенетической является длительная психотерапия, сфокусированная на клиент-терапевтических отношениях – это является основным видом лечения! Фармакотерапия выступает в качестве поддерживающей терапии. Препаратами в лечении ПРХ являются: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, малые дозы нейролептиков и стабилизаторы настроения.

Общим подходом в фармакотерапии ПРХ является уменьшение ненужного использования медикаментов (!), медикация симптомов-мишеней с пониманием фармакодинамики.
Таким образом, использование указанных выше критериев дифференциальной диагностики смогут помочь в практической деятельности психотерапевта, с целью более точного определения причины эмоциональной нестабильности пациентов и выработки адекватной стратегии терапии и определения прогноза заболевания.

Желаем вам удачи в практике, коллеги! До встречи на проектах psy4psy.ru!

C уважением, Антон Ежов

Автор к.м.н. Антон Ежов
Для обложки и бейджика взят фрагмент работы
Salvador Dalí
Le voyage fantastique , 1965
2015 - 2019 © All Rights Reserved. PSY4PSY.RU
contact@psy4psy.ru
Made on
Tilda