БИПОЛЯРНоЕ АФФЕКТИВНОЕ vs ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВА

Биполярное расстройство относится к типичным эндогенным психозам, т.е. к расстройствам, в этиологии которых превалируют биологические факторы, такие как:

Генетические: отягощенная по аффективной патологии наследственность. Имеются научные факты, указывающие на наследственную передачу заболевания посредством единственного доминантного гена с частичной пенетрацией, сцепленного с X-хромосомой. Еще одним генетическим маркером аффективных нарушений является дефицит Г6ФД (цитозольного фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы).

Нейрохимия: участие гипоталамической и лимбической регуляции содержания нейромедиаторов: дефицит или патологически измененное равновесие. К числу имеющих значение, относятся катехоламины, такие, как норадреналин и дофамин, а также серотонин, т.е. субстанции, ведающие передачей возбуждения на синаптическом уровне.

Хронобиологические ритмы: характерным для БАР является ухудшение состояния в весенний и осенний периоды. Десинхронизация различных биологических ритмов, которые связывают с врожденной недостаточностью механизмов синхронизации циркадных ритмов, например суточной периодичности секреции кортизола, мелатонина, гормонов щитовидной железы. Сбои в циркадных ритмах отмечены в большинстве случаев (свыше 65%) как явные предвестники скорого наступления маниакальной фазы у больных биполярным расстройством. У пациентов с ПРХ подобной четкой связи с солнечной активностью, сезонной и суточной ритмикой не наблюдается.

Причины ПРХ затрагивают, прежде всего, социальное окружение ребенка, в особенности в первые три года жизни. В анамнезе этих пациентов достоверно чаще присутствует небезопасная привязанность и патология объектных отношений. Это происходит при тяжелых физических болезнях в первый год жизни, сексуальном абьюзе, физическом насилии, пренебрежении ребёнком или же ребёнок является свидетелем постоянного насилия. Так же в истории этих пациентов отмечается хаотичная и непредсказуемая окружающая среда (например, частые и внезапные переезды). Все это в итоге приводит доминированию агрессивного и негативного опыта в развитии и отношениях с ключевыми объектами, что в последствии выражается в отсутствии интеграции идентичности я и другой (т.н. диффузия идентичности) и преобладании примитивных психологических защит, основанных на расщеплении и проективной идентификации. Это приводит к общему нарушению социальной адаптации, трудностям и нестабильности в установлении отношений, а также сознательном и бессознательном провоцировании патологических реакций окружения, что еще больше «раскачивает» пациентов с ПРХ, рождает новые конфликты, бурные и нестабильные эмоциональные реакции и т.д.

Вместе с тем, у пациентов с БАР И ПРХ есть и общие признаки функциональной мозговой дестабилизации вследствие нарушений связи коры лобных, височных и теменных долей с соответствующими подкорковыми ядрами. Уменьшение относительной автономности в деятельности нейрональных систем, создает патофизиологический базис для снижения пластичности нейропсихических процессов у лиц с этими расстройствами, что выражается в аномальной гиперреактивности к стимулам и нарушению контроля над аффектами.

Биполярное расстройство не затрагивает ядро личности пациента. У многих пациентов, в периоды улучшений состояния, мы можем наблюдать нормальную интеграцию идентичности, преобладание зрелых защит, эго-дистонное отношение к своему поведению во время маниакальной или депрессивной фазы, глубокую и полную рефлексию этого состояния, с принятием зрелой ответственности за этот эпизод, что соответствует критериям невротической организации личности.

К тому же, большинство источников описывают личностные особенности пациентов с БАР как статотимический тип, который определяются, прежде всего, подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность H. Tellenbach, 1969, M. Schimoda, 1950, Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и др., 1999). Другие ученые также отмечали, повышенную добросовестность, мнительность и психастенические черты личности в этой группе больных (J. Angst и С. Penis, 1968). Эти черты прямо противоположны импульсивности и нестабильности поведения, часто с агрессивными и/или антисоциальными проявлениями у пациентов с ПРХ.

Пациенты с БАР легче и быстрее формируют модель сотрудничества со специалистом. Основная динамика терапии и сопротивление разворачивается вокруг тематик продолжительности фармацевтического лечения и его отмены, ассимиляции опыта перенесённых эпизодов, их социальных последствий и возникающих в связи с этим аффектов стыда, вины и тревоги, а также в принятии неопределенности связанной с возможными обострениями.

Для БАР характерным являются признаки утраты тестирования реальности, что приводит к серьезным социальным последствиям. В случае отсутствия адекватной и своевременной терапии БАР возможно появление галлюцинаций и бреда конгруэнтного аффекту. Для маниакальной фазы характерными являются бредовые идеи величия, знатного происхождения, феноменального богатства и собственной привлекательности и др. Для депрессивной фазы типична стойкая деперсонализация «тело онемело, я как камень», «из меня жизнь ушла, я как живой труп», дереализация «все вокруг какие-то уроды, люди все отвратительные, дома как после войны мертвые и пустые», а также галлюцинации и бредовые идеи греховности, обнищания, апокалипсиса, ипохондрические и другие.

Следует отметить, что в случае тяжелых эпизодов депрессии при БАР, в особенности психотических, крайне высоким является суицидальный риск, однако мотивы суицида связаны с избавлением себя и/или близких от страдания, часто продиктованы идеями жертвоприношения и в их основе лежит аффект вины и страха.

У пациентов с ПРХ так же достаточно высоким является суцицидальный риск, однако основной мотив, чаще всего это демонстративный протест, ревность, желание «наказать» партнера и вызвать у него вину, и если у пациентов с БАР в основе лежит аффект вины и страха, то при ПРХ в суицидальном поведении доминирует ярость, ненависть, обида. Аутоагрессивные действия обычно совершаются импульсивно, на пике аффекта, часто в демонстративном стиле.

Поскольку БАР, как было отмечено выше, в большей степени является эндогенным расстройством, то в терапии основной упор делается на биологической терапии в виде различных комбинаций в назначении стабилизаторов настроения, антиконвульсантов, антидепрессантов и нейролептиков. Обычно пациенты с БАР достаточно быстро дают положительный отклик на назначаемое патогенетическое лечение.

В терапии ПРХ патогенетической является длительная психотерапия, сфокусированная на клиент-терапевтических отношениях – это является основным видом лечения! Фармакотерапия выступает в качестве поддерживающей терапии. Препаратами в лечении ПРХ являются: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, малые дозы нейролептиков и стабилизаторы настроения.

Общим подходом в фармакотерапии ПРХ является уменьшение ненужного использования медикаментов (!), медикация симптомов-мишеней с пониманием фармакодинамики.