Диагностика нарушенного образа тела
при обращении за косметическими
процедурами

Хотя именно этот дефект является корнем проблемы, для диагностики существенен другой показатель - насколько он влияет или препятствует способности к работе и социальному взаимодействию. Один из пациентов Фрейда, которого впоследствии лечил Брансуик, был известен как «Человек-волк» и страдал от воображаемых недостатков носа. Брансуик писал:

Коморбидность ДР встречается часто при депрессии, социальной фобии и обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Наличие ДР гетерогенно: от лиц, страдающих пограничным расстройством личности и самоповреждающим поведением, до мышечной дисморфией, которые менее нетрудоспособны. Все страдающие ДР озабочены тем, что какая-то часть их внешности, или несколько частей, непривлекательна, уродлива или деформирована.

Недовольство одновременно может охватывать разные частей тела. Типичные жалобы включают: недостатки на лице (независимо вымышлены они или действительно имеются), асимметрию, строение тела, которое ощущается как непропорциональное, начинающееся облысение, угри, морщины, сосудистые сетки, шрамы и цвет лица - краснота щек или бледность. Некоторые жалобы вполне конкретны, другие - туманные или сводятся к общему восприятию уродства. С течением времени природа зацикленности может меняться, и, возможно, это объясняет, почему после косметической операции в фокус недовольства у пациента попадает другая часть тела.

Убеждения о дефектах внешнего вида несут сильную личностную окраску. Например, пациент верил в то, что его нос был слишком большим, что заставляло чувствовать его одиноким и нелюбимым, и думать, что он выглядит как крюк. Другая пациентка чрезмерно осознавала недостатки на коже, находила их отвратительными и считала, что ее кожа «грязная».

Может показаться, что пациенты с такими убеждениями не обращают ни на кого внимания. Напротив, они маскируют свой «дефект», полагая, что окружающие будут негативно оценивать их, или унижать, как следствие их уродства.

Еще одной особенностью ДР является огромное количество времени, проведенное страдающими ДР для изучения своего «дефекта», попытках замаскировать или улучшить его. Например, разглядывание себя в зеркале, чтобы сравнить свои черты лица с другими, чрезмерно тщательный уход, который может быть вредным, особенно когда речь идет о коже, маскировка «дефекта» под одеждой или макияжем, повреждение кожи, поиск одобрения, диет и проведение дерматологического лечения или косметической хирургии.

Виал и др. сообщают, что в сериях из 50 пациентов с ДР, наблюдаемых в психиатрической клинике в Великобритании, 26% прибегали к одной или нескольким косметическим операциям.

Существует два ретроспективных исследования, в которых собраны данные косметических операций у пациентов с ДР в психиатрической клинике. Филлипс и др. представляют результаты 58 пациентов с ДР, нуждающихся в косметической хирургии. После косметической операции в большинстве случаев (82,6%) сообщают, что симптомы ДР были такими же или хуже. Виал сообщает о 25 пациентах с ДР в психиатрической клинике в Великобритании, у которых было всего 46 косметических процедур. Повторная операция, как правило, приводила к возрастающей неудовлетворенности.

Некоторые операции, такие как ринопластика, по-видимому, связаны с более высокой степенью неудовлетворенности. Пластика молочной железы и пластика ушей имеют более высокую степень удовлетворенности. Эти операции однозначны в том плане, что пациент может описать проблему и получение желаемого результата, а косметический хирург может понять их ожидания. Большинство пациентов в исследовании говорили о различных тревогах по поводу своей внешности, а после процедур 50% сообщили, что тревога и другие симптомы ДР перенесены на другую часть тела.

Если пациенты были недовольны результатами операции, они винили или злились на себя или хирурга за то, что их внешность испорчена, что подпитывало депрессивные проявления при неспособности достичь идеала. Это, в свою очередь, увеличивало время, проведенное перед зеркалом и желанию снова прибегнуть к хирургическому вмешательству. Основная слабость исследований в психиатрических клиниках в том, что данные ретроспективны, и выборка пациентов смещена в пользу неудач лечения. Если пациент доволен результатами косметической хирургии и симптомы ДР уменьшились, то он вряд ли будет прибегать к психиатрической помощи.

ДР не редкость в клиниках косметической хирургии. Исследования показали, что от 5% до 15% пациентов в косметических хирургические клиники страдают ДР, встречается в 12% по данным клиники дерматологии в США.

Основные вопросы без ответа:
Что способствует удовлетворению после косметической процедуры? Могут ли пациенты с легкой формой ДР получить удовлетворение?
В отсутствие перспективных данных в этом исследовании изучили 23 пациента без ДР в клинике косметической хирургии, которые были удовлетворены ринопластикой и 16 пациентов в психиатрической клинике с диагнозом ДР. Пациенты с ДР были выбраны потому, что они хотели ринопластику, но ввиду различных причин этого не сделали - например, они не могли позволить это себе или опасались неудачи.

Пациенты, страдающие ДР были значительно моложе, чем те, кто прибегал к ринопластике, а в количестве мужчин и женщин существенных различий не было.

Средний показатель пациентов с ДР соответствовали клиническому уровню, а ринопластики - нет. Пациенты с ДР были более подавлены и отмечали большее влияние на их социальное функционирование, работу и интимные отношения по причине недовольства носом. Они проявляли большую социальную тревогу и избегали различных ситуаций из-за переживаний по поводу внешнего вида носа. Они вероятнее всего рассматривали свой нос в зеркале или трогали. Пациенты с ДР возлагали большие надежды на то, что косметическая хирургия значительно улучшит их жизнь (к примеру, помочь найти нового партнера или работу). Пациенты с ДР более часто выражали недовольство в связи с другими частями тела. Ранее у них были попытки исправить свою внешность самостоятельно.

Примеры таких попыток включали использование щипцов, чтобы сделать нос тоньше, использование скотча, чтобы сделать нос более плоским и наложение бинтов, чтобы придать более округлый вид.

В результате, пациенты с ДР, которые хотят прибегнуть к услугам косметической ринопластики, представляют собой отдельную категорию пациентов от тех, кто обращается за обычной косметической процедурой. В этом исследовании предложено несколько вопросников, которые можно использовать для скрининга или структурного интервью с целью помочь косметическим хирургам распознать пациентов с ДР, не подходящие для косметической хирургии. Диагноз ДР сам по себе не может быть препятствием к хирургическому вмешательству, тогда как дополнительные факторы, такие как нереалистический психосоциальные последствия гораздо важнее.

В приложении #1 представлены несколько ключевых проблем, которые необходимо прояснить с пациентами, которые обращаются за косметической хирургией. Однако, несмотря на пользу этого интервью, пациенты могут пренебречь этой пользой, даже если распознали симптомы ДР, и не согласиться на терапию и обратиться к другому хирургу. Требуется тщательное исследование в форме изучения последствий для распознавания пациентов с ДР, и случаев, в которых косметическая хирургия является признаком ДР.

ДР ассоциируется с высоким показателем случаев депрессии, суицида и самостоятельных хирургических вмешательств, по сравнению с другими расстройствами образа тела, такие пациенты более подавлены и озабочены собственным состоянием. Филлипс и др. оценили показатель качества жизни и обнаружили тяжелое течение депрессии, диабета или биполярного расстройства. Практически все пациенты с ДР были нетрудоспособными, избегали ситуаций социального взаимодействия, требующих самопрезентации или ведущих к близким или интимным отношениям. Стратегии поведения в подобных ситуациях включают употребление алкоголя и других веществ или защитное поведение к в случаях социофобии. ДР может срывать учебу и работу. Часто становится причиной изоляции от друзей и свободы в отношениях, так они могут быть крайне привязанными к дому. Все эти факторы могут и зачастую ведут к разладу внутри семьи, если другие члены семьи не сопереживают ситуации страдающего.

В двух исследованиях говорится о наличии ДР у 0,7%, с большей долей средней тяжести у подростков и молодых людей. Большинство исследований пациентов с ДР, обратившихся за психиатрической помощью, говорит о равном соотношении мужчин и женщин, одиноких или в разводе, безработных. В целом, ДР чаще встречается у женщин с менее тяжелым проявлениями симптомов. Кросс-культурных исследований не проводилось, кроме опроса среди студентов Германии и США. К тому же изучение клинических случаев говорит о том, что клиническое проявление ДР схожее у представителей разных культур. В некоторых культурах больше внимания уделяется внешности, что отражается на более высоких показателях случаев ДР и обращения к услугам косметической хирургии.

Несмотря на то, что первые признаки ДР появляются в подростковый период, к косметической хирургии, дерматологическим процедурам, хирургии ушей, носа, горла или глаз обращаются пациенты старшего возраста. Обычно их диагностируют специалисты спустя 10-15 лет после возникновения расстройства. ДР также может проявляться и в детском возрасте в симптомах отказа посещать школу и планировать суицид. Пациенты с ДР обычно чувствуют, что их не понимают и скрывают симптомы, поскольку считают, что их будут считать самовлюбленными или нарциссическими. Терапевтам необходимо отличать пациентов, страдающих ДР, от имеющих физические недостатки или случаев неудовлетворения собственным телом. Поэтому, пациенты обращаются за психотерапевтической помощью с жалобами на депрессию или социальную тревогу, кроме тех случаев, когда их опрашивали о симптомах ДР.
В таблице 2 представлены список вопросов для диагностики. Даже в случаях диагностики ДР, пациенты получают неподходящее лечение антипсихотическими препаратами, либо у терапевта недостаточно опыта лечения ДР, либо выбирается неэффективная стратегия терапии. Хорошие результаты отмечены при использовании когнитивно-поведенческой терапии и селективного ингибитора обратного захвата серотонина, о чем речь пойдет ниже.

До настоящего времени имеется только ограниченные сведения о факторах риска развития ДР. План исследования включает определение факторов риска, характерных для ДР или создающих предрасположенность к другим расстройствам. В качестве гипотезы предлагались различные факторы риска, включая: генетическую предрасположенность; застенчивость, перфекционизм, тревожный темперамент, который частично может быть генетически обусловлен; неблагоприятное окружение в детском возрасте, а именно издевки или жестокое отношение сверстников (о внешнем виде или способностях), недостаточные отношения со сверстниками, социальная изолированность, недостаточность поддержки в семье или сексуальное насилие - все, что может представлять неспецифические факторы; наличие дерматологического или другого физического изъяна с подросткового периода (к примеру, камедоны).

Большая эстетическая чувствительность, чем это принято. Получение большего эмоционального отклика на более привлекательную внешность и более высокая оценка внешнего вида в их идентичности. Или некоторые пациенты с ДР демонстрируют более развитые перцептивные навыки в обучении, творчестве и дизайне.

ДР начинается в подростковом возрасте, и, следовательно, особое внимание должно быть уделено исследованию факторов, предшествующих появлению расстройства. Например, издевки о внешним виде являются обычным явлением среди детей, но лишь у единиц это развивается в ДР. Одна из целей будущих исследований заключается в том, чтобы определить, какие факторы (или совокупность факторов) в будущем влияет на чрезмерное самосознание, чтобы ограничить подобные вмешательства для группы риска. ДР значительно недооценено в сравнении с другим расстройствами образа тела, такие как расстройства пищевого поведения, и только сейчас стали вызывать интерес. Многие из предложенных факторов риска являются спорными.

Описанная когнитивно-поведенческая модель подчеркивает наличие симптомов.

Предполагается, что происходит зацикливание, когда внешнее представление внешности человека (например, отражение в зеркале) активирует искаженный мысленный образ. Процесс избирательного внимания повышает осознание образа и определенных черт в рамках образа. Образ используется для построения отражения человека в зеркале и информирования о том, как его или ее видят другие. Доказательства образности при ДР приведены в описательном исследовании, в котором сравнивали 18 пациентов с ДР с 18 здоровыми людьми, используя полуструктурное интервью и опросники. Пациенты с ДР и контрольная группа в равной степени воспринимали изображения их внешности.

Пациенты с ДР оценивали изображения более негативно, как повторяющиеся и ярче, чем контрольная группа. Образы у пациентов с ДР были более искажены, а «пораженные» зоны занимали большую часть изображения. Oни обычно представляли визуальные образы, связывая с другими ощущениями (например, ощущением голода или усталости). Важно то, что изображения в большинстве случаев рассматривались с точки зрения наблюдателя, а не с точки зрения поля, как и в случаях социальной фобии. С точка зрения наблюдателя заключается в том, что человек, смотрит на себя как другой. Точка зрения поля представляет позицию человека, смотрящего из собственного тела.

Предполагается, что активация образов связана с повышенным вниманием, сосредоточенным на определенной части тела, что приводит к усиленному осознанию и относительному увеличению этой зоны, что способствует развитию искаженного образа тела. Следующий шаг в модели - это негативная оценка и эстетическое суждение об образе, из-за суждений и оценки важности внешнего вида. При ДР внешний вид чрезмерно идентифицируется с self и центром «личностной зоны». Типичные суждения включают: «Если я непривлекательный, тогда мне не стоит жить», «Если у меня есть недостатки, то я останусь одна на всю жизнь» или «Я могу работать, только когда меня не беспокоит моя внешность». Чрезмерная озабоченность внешностью поддерживается безопасным или подчиненным поведением, например, компульсивное разглядывание себя в зеркале или маскировка, чтобы уменьшить контроль со стороны других или улучшить внешний вид. Однако эти меры, как правило, сводят мысли и поведение к еще большему зацикливанию.

В последнее время эффективность когнитивно-поведенческой терапии в отношении ДР пересматривается. Существует два рандомизированных исследования, в которых представлены результаты для сравнительной группы.

Существуют также исследования по изучению клинических случаев и серии случаев. Сейчас требуется рандомизированное контрольное исследование, в котором сравниваются более поздние версии когнитивно-поведенческой терапии в лечении контролируемым вниманием ДР с равной долей использования селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СОЗС).

Ключевыми компонентами когнитивно-поведенческой терапии являются вовлечение и помощь пациентам в психологическом понимании факторов, поддерживающих ДР. Затем предлагаются поведенческие эксперименты и последовательность из заданий в ситуациях или действиях без прибегания к безопасному поведению. Пациентам может потребоваться поддержка при мысленном переживании прошлых травм и пояснение необходимости перестройки системы ценностей, которой они придерживаются, в вопросе важности собственного внешнего вида. Также как и при других хронических расстройствах, пациентам часто полезно посещать группу поддержки или присоединяться к оздорительным программам.

Роль нейробиологии и серотонина в лечении ДР также спорна. К примеру, существуют случаи ухудшения симптомов ДР в связи с антагонистом серотонина. В других случаях ухудшается оперативные функции, свидетельствующие о фронтостриарной дисфункции и чрезмерной тревоге. ДР рассматривается в спектре ОКР, поэтому скорее реагирует на селективный серотонинергический ингибитор обратного захвата, чем на норадренергический ингибитор обратного захвата (которые одинаково эффективны в лечении от депрессии). В двух рандомизированных исследованиях доказываются преимущества СОЗС антидепрессантов. Стоит отметить, что пациенты страдающие и нестрадающие бредовым расстройством, одинаково хорошо реагировали на СОЗС. Нет доказательств улучшения ДР при антипсихотических медикаментах. Прежде чем делать выводы об эффективности СОЗС, необходимо пройти курс продолжительностью не менее 12-16 недель. Экспертное мнение склоняется к введению слабой дозы антипсихотических препаратов вместе с СОЗС, если наблюдается отсутствие реакций на два или несколько СОЗС (также как и при лечении ОКР).